Resumen

El síndrome vasopléjico es una vasodilatación refractaria potencialmente grave, de origen multifactorial, que puede presentarse en el postoperatorio de cirugía cardiovascular y se asocia con elevada morbimortalidad cuando persiste más de 36 a 48 horas. Su tratamiento habitual incluye la reposición de volumen y el uso de fármacos vasopresores catecolamínicos; sin embargo, algunos pacientes son refractarios a estos y al azul de metileno, mientras que la vasopresina puede ocasionar efectos adversos severos. La terlipresina, análogo sintético de la vasopresina, ha demostrado eficacia en cuadros de vasodilatación severa como el síndrome hepatorrenal y el shock séptico, aunque existen escasos reportes de su empleo en la vasoplejía post cirugía cardíaca.
Se describen dos pacientes varones de 61 y 62 años, que desarrollaron síndrome vasopléjico tras someterse a cirugía de revascularización miocárdica y reemplazo valvular aórtico respectivamente. En ambos casos se descartaron causas secundarias de vasodilatación y tras la adecuada administración de fluidos y el tratamiento con catecolaminas y azul de metileno, se administró una dosis única de terlipresina de 1 mg, observándose una respuesta hemodinámica inmediata, con normalización de la presión arterial y suspensión progresiva de los vasopresores. La estabilidad clínica se mantuvo durante las 48–72 horas siguientes, sin efectos adversos, permitiendo el traslado a sala general.
La terlipresina actúa predominantemente sobre los receptores V1 del músculo liso vascular, generando vasoconstricción esplácnica y aumento del tono vascular sistémico. Además, podría modular la producción de óxido nítrico y la actividad de los canales de potasio, mecanismos implicados en la fisiopatología de la vasoplejía.
Estos casos sugieren que la terlipresina, en dosis bajas, puede representar una alternativa terapéutica eficaz y segura para el tratamiento del síndrome vasopléjico en el postoperatorio de cirugía cardíaca, justificando su evaluación en estudios clínicos controlados.

Palabras clave

Terlipresina, vasoplejia, cirugía cardiaca.

Título en inglés

Terlipressin in Post–Cardiac Surgery Vasoplegic Syndrome

Abstract

Vasoplegic syndrome is a potentially serious refractory vasodilation of multifactorial origin that may occur in the postoperative period of cardiovascular surgery; it is associated with high morbidity and mortality when it persists for more than 36 to 48 hours. Treatment usually includes volume replacement and the use of catecholamine vasopressor drugs; however, some patients are refractory to these therapies and to methylene blue, while vasopressin may cause severe adverse effects.

Terlipressin, a synthetic analogue of vasopressin, has shown to be effective in cases of severe vasodilation such as hepatorenal syndrome and septic shock, although there are few reports related to its use in post-cardiac surgery vasoplegia. 

We describe two male patients (61 and 62 years old), who developed vasoplegic syndrome after undergoing coronary artery bypass grafting and aortic valve replacement, respectively. In both cases, secondary causes of vasodilation were ruled out.  Following adequate fluid administration and treatment with catecholamines and methylene blue, a single dose of 1 mg of terlipressin was administered, resulting in an immediate hemodynamic response, with normalization of arterial pressure and progressive withdrawal of vasopressors. Clinical stability was maintained over the following 48–72 hours; no adverse effects were observed, allowing transfer to the general ward.

Terlipressin acts predominantly on vascular smooth muscle V1 receptors, causing splanchnic vasoconstriction and increasing systemic vascular tone. In addition, it may modulate nitric oxide production and potassium channel activity, mechanisms involved in the pathophysiology of vasoplegia.

These cases suggest that low-dose terlipressin may represent an effective and safe therapeutic alternative for the managemente of vasoplegic syndrome in the postoperative period of cardiac surgery, warranting further evaluation in controlled clinical studies.

Keywords

Terlipressin, vasoplegia, cardiac surgery.

Introducción

El síndrome vasopléjico o vasoplejía es una vasodilatación refractaria, potencialmente grave, que puede acompañar a distintas situaciones mórbidas como sepsis, trasplante de órganos, quemaduras, uso de dispositivo de asistencia ventricular, postoperatoria de cirugía cardiovascular, etc.¹
No se ha identificado una causa, considerándosela multifactorial. Se ha observado que si el síndrome persiste más de 36 a 48 horas, aparecen complicaciones sistémicas graves. La mortalidad publicada para este grupo se aproxima al 25 %.²
El tratamiento consiste en corregir causas conocidas de vasodilatación, la administración de fluidos endovenosos y fármacos vasopresores, siendo los más utilizados los de tipo catecolamínico como noradrenalina, dopamina y fenilefrina.^1,3 Otras drogas empleadas en nuestro medio son el azul de metileno y la vasopresina. Algunos pacientes no responden adecuadamente a las catecolaminas y al azul de metileno y la vasopresina mostró no estar desprovista de efectos indeseables graves como la isquemia intestinal.^4,5
Una droga similar a la vasopresina, la terlipresina es usada desde hace tiempo para las várices hemorrágicas sangrantes, el síndrome hepatorrenal y, últimamente, en el shock séptico.^6-8 Hasta donde sabemos, hay solo un reporte de su uso en el postoperatorio de cirugía cardíaca.⁹ Dado que parece ser beneficiosa en escenarios de vasodilatación y no se han publicado efectos indeseables graves, se decidió usarla en los pacientes que se presentan a continuación.

Objetivos

Presentar dos pacientes con síndrome vasopléjico luego de cirugía cardíaca, los cuales revirtieron con la administración de terlipresina, una droga no utilizada para tal fin.

Presentación del caso

Caso clínico Nº 1:
Paciente varón de 62 años, diabético, dislipidémico, extabaquista y sedentario, con antecedente de accidente cerebrovascular en el año 2015 que le dejó como secuela leve paresia braquiocrural derecha. Consultó por un episodio de dolor torácico típico, llegándose al diagnóstico de infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST, con cambios tipo ST en cara anterior y disfunción ventricular (rales crepitantes bibasales). Por el cuadro mencionado, el paciente fue internado y se instauró tratamiento médico.
Se le realizó ecocardiograma Doppler que mostró diámetros de aorta, aurícula y ventrículo izquierdo conservados, fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEy) 40 %. Aquinesia e hiperrefringencia inferobasal e inferomedial. Hipoquinesia inferolateral basal y medial. Ventrículo derecho sin particularidades y ausencia de valvulopatías.
Se efectuó, también una cinecoronariografía (CCG) en la que se visualizó tronco de coronaria izquierda (TCI) sin lesiones, arteria descendente anterior (DA) y arteria circunfleja (CX) con lesiones severas en sus ostiums. La arteria coronaria derecha (CD) presentaba una oclusión crónica, total, a la cual se intentó realizar angioplastia que resultó fallida. Por los mencionados hallazgos, se indicó cirugía de revascularización miocárdica (CRM).
En la cirugía se confeccionaron un puente mamario a la DA, un puente radial a la CX y un puente venoso safeno a la rama descendente posterior de la CD. Tuvo un tiempo de circulación extracorpórea (CEC) de 60 minutos y el de pinzamiento aórtico de 45 minutos.
No presentó complicaciones intraoperatorias. Requirió asistencia respiratoria (ARM) por 8 horas. Como complicaciones postoperatorias presentó síndrome vasopléjico con requerimiento de inotrópicos (dopamina, dosis máxima 7 mcg/Kg/min). Por esta complicación se administró en las primeras 12 h de postoperatorio azul de metileno, con respuesta parcial (descenso de la dosis de dopamina hasta 3 mcg/kg/min). Habiendo descartado causas secundarias de vasodilatación como infección (leucocitos 7500/mm³ en descenso, normotermia), anemia (hematocrito 27 %, hemoglobina 9,3 gr/dl estable durante 48 h) y uso de drogas con efecto vasodilatador, al tercer día se decidió la administración de corticoides endovenosos por sospecha clínica de insuficiencia suprarrenal. Al no obtenerse mejoría clínica se solicitó, un ecocardiograma doppler (con dopamina a 3 mcg/kg/min) que informó: ventrículo izquierdo hipertrófico y de dimensiones normales, asincronía septal post quirúrgica, aquinesia e hiperrefringencia inferobasal e inferomedial y FEy 45 %. Al quinto día de postoperatorio, el paciente continuaba con signos de vasoplejía, requiriendo igual dosis de dopamina (3 mcg/kg/min) para mantener su presión arterial. Se decidió realizar tratamiento con terlipresina (1 mg) en dosis única, logrando respuesta satisfactoria, inmediata, de normotensión (130/80 mmHg) que permitió suspender la dopamina. En las siguientes 72 horas el paciente persistió estable hemodinámicamente, normotenso (120/70 mmHg), afebril, con adecuado ritmo diurético y sin complicaciones activas por lo que se decidió su pase a la sala de cuidados generales al cabo de ese lapso.

Caso clínico Nº 2:
Paciente varón de 61 años, hipertenso, dislipidémico y ex tabaquista, con antecedente de estenosis aortica moderada y de angioplastias programadas a TCI, DA y CD realizadas en el año 2022 en otra institución. Como otros antecedentes presentaba enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Estaba medicado con rosuvastatina, bisoprolol, dilitiazem, ácido acetil salicílico, clopidogrel, sertralina e ipratropio. Fue evaluado mediante ecocardiograma Doppler que evidenció FEy conservada, sin alteraciones de la motilidad parietal, con estenosis aortica severa. Se continuó la evaluación mediante SPECT cardiaco reposo y esfuerzo que evidenció severa isquemia de mediana extensión antero-septo-apical por lo que se realizó una CCG que mostró lesión del 50 % en ramo marginal de arteria CX, reestenosis intrastent en arteria DA y lesión del 70-80 % en CD, con el resto de los stent permeables. Por dichos hallazgos se decidió como tratamiento cirugía de revascularización miocárdica con confección de un puente mamario a DA, puentes venosos safeno a dos ramas de la circunfleja y un puente venoso safeno a CD, asociado cirugía de reemplazo valvular aórtico con válvula biológica Nº 25. El tiempo de CEC fue de 166 minutos y el de pinzamiento aórtico de 149 minutos. No tuvo complicaciones intraoperatorias de jerarquía. Requirió ARM durante 4 horas. Como postoperatorias presentó síndrome vasopléjico que requirió resucitación con líquidos y dopamina (6 mcg/kg/min). Al haberse cumplido 10 horas de administración del inotrópico mencionado y, habiendo descartado causas de vasodilatación secundaria como infección (afebril, leucocitos 8900/mm3), anemia (hematocrito 30,4 %, hemoglobina 9,9 g/dl estable) y uso de drogas con efecto vasodilatador, el paciente continuaba con requerimiento del mismo, por lo que se indicó terlipresina 1 mg. Se verificó un aumento instantáneo y persistente de la presión arterial por lo cual se suspendió posteriormente la droga vasoactiva. Evolucionó clínica y hermodinámicamente estable por lo que, tras 48 h de permanencia en sala de cuidados intensivos, fue trasladado a sala de cuidados generales para continuar la internación.

Discusión

Los dos pacientes descriptos presentaron vasoplejía que persistió a pesar del tratamiento con vasopresores catecolamínicos (y también con azul de metileno, en el caso nº 1) y ambos mejoraron francamente con terlipresina.
Si bien en el informe de Kunstyr et al se menciona el uso de terlipresina en el postoperatorio de cirugía cardíaca, no hay un diagnóstico claro de vasoplejía en los pacientes y varios de ellos son rotulados como sepsis.¹⁰ En el estudio de Noto et al se describen, retrospectivamente, 6 pacientes con vasoplejía refractaria al tratamiento con noradrenalina (0,9 mcg/kg/min) posterior a CRM a quienes se administró 1 mg de terlipresina en bolo. Se observó mejoría hemodinámica dentro de los 15 minutos, aunque, en dos pacientes, para aumentar el efecto vasopresor, se utilizó un segundo bolo de 1 mg de terlipresina 1 hora después de la primera dosis.⁹ Nuestro grupo informó un caso exitoso de shock vasodilatador refractario tratado con 1 mg de terlipresina.¹¹
La terlipresina, un análogo sintético de acción prolongada de la vasopresina, fue aprobada en distintos países del mundo para el tratamiento del sangrado por varices esofágicas y luego para el síndrome hepatorrenal, en dosis mucho mayores (entre 6 y12 mg/d) a las utilizadas en los casos descriptos de vasoplejía.¹² También se ha informado su uso en el shock séptico, en el cual, administrada en infusión continua, mostró disminuir la mortalidad.⁶
Al igual que la vasopresina, la terlipresina estimula los receptores V1 del músculo liso vascular. Dado que actúa predominantemente a nivel esplácnico, reduce la presión en la circulación portal y en las várices esofágicas y aumenta el flujo renal y el hepático.^13-15 Alcanza su concentración más alta en plasma entre 1 y 2 horas después de la administración y la duración de la acción es de 2 a 10 horas.¹⁵ Se informaron efectos indeseables serios en el 4 % de los pacientes cuando se la usó entre 6 y 12 mg/d.¹² En una comparación con vasopresina mostró menor cantidad de efectos indeseables.¹⁶
Debido a la respuesta franca y duradera, a dosis bajas, se puede pensar que la terlipresina actuaría a través de más de un mecanismo en la vasoplejía. De hecho, además de corregir la depleción de vasopresina endógena, se informó que es capaz de inhibir la producción de óxido nítrico producido por el endotelio y el bloqueo del canal de potasio del músculo liso vascular, todos ellos implicados en la génesis de la vasoplejía.¹⁵

Conclusiones

La administración de terlipresina mostró una respuesta hemodinámica rápida y sostenida en ambos pacientes que presentaron vasoplejía, sin registrarse efectos adversos, acortando así la estancia hospitalaria. Estos hallazgos sugieren que podría ser una alternativa terapéutica útil en estos escenarios. Sin embargo, se requiere mayor evidencia para definir su eficacia y seguridad en este contexto.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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