Resumen

Objetivos: Describir la liberación de Troponinas T ultrasensibles y fracción miocárdica de creatinfosfoquinasa en las primeras horas del postoperatorio de cirugía de revascularización miocárdica y estudiar si existe asociación entre su aumento y la aparición de cambios sugestivos de isquemia miocárdica en el electrocardiograma.
Población y métodos: Se incluyeron 152 pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica desde octubre de 2020 hasta julio de 2024. Se describieron las características basales de los mismos y se analizaron distintas variables en relación a lo sucedido durante la cirugía y el post operatorio. Se realizaron mediciones de los biomarcardores preoperatorio, al ingreso de cuidados intensivos, a la hora y a la mañana siguiente y se describió la curva de liberación en los diferentes escenarios clínicos.
Resultados: En la medición preoperatoria 81 pacientes mostraron valores elevados de Troponinas T ultrasensibles, sin embargo, sus valores en el postoperatorio no tuvieron diferencias con los de los pacientes que exhibieron Troponinas T ultrasensibles normales en el preoperatorio.
La liberación de Troponinas T ultrasensibles fue mayor en los pacientes con signos electrocardiográficos de síndrome isquémico agudo del postoperatorio al ingreso a la unidad de cuidados críticos y a la hora de este, a diferencia de la fracción miocárdica de creatinfosfoquinasa en donde solo alcanzo significación estadística al ingreso.
Si bien en los pacientes con supradesnivel del segmento ST parece haber una tendencia, especialmente al ingreso, a una liberación mayor de TnTs, no se hallaron diferencias significativas entre las distintas alteraciones del electrocardiograma, al igual que con la fracción miocárdica de creatinfosfoquinasa.
Conclusiones: Nuestra evidencia sugiere que valores superiores a 34 veces el límite superior normal para un paciente no operado al ingreso y 40 veces el límite superior normal para un paciente no operado a la hora del ingreso podrían ser más indicativos para el diagnóstico de sindrome isquémico agudo del postoperatorio.

Palabras clave

Troponina, electrocardiograma, cirugía de revascularización miocárdica.

Ultrasensitive Troponin T Release after Myocardial Revascularization Surgery.

Abstract

Objectives: To describe the release of high-sensitivity troponin T (TnTs) and myocardial fraction of creatine phosphokinase (CPK-MB) in the first postoperative hours after myocardial revascularization surgery and to study whether there is an association between their increase and the appearance of changes suggestive of myocardial ischemia in the electrocardiogram.

Material and Methods: 152 patients undergoing myocardial revascularization surgery from October 2020 to July 2024 were included. The baseline characteristics of the population were described and different variables were analyzed in relation to the events observed at the time of surgery and during the postoperative period. Biomarker measurements were taken preoperatively, upon admission to intensive care, after one hour and the following morning, and the release curve was also described in different clinical scenarios.

Results: In the preoperative measurement, 81 patients (53.2%) showed elevated TnTs values; however, their postoperative values did not differ from those of patients who exhibited normal TnTs preoperatively.
The release of TnTs was higher in patients with electrocardiographic signs of SIAP on admission to the ICU and at the time of admission, in contrast to CPK-MB, which only reached statistical significance on admission. Although in patients with ST-segment elevation there seems to be a tendency to a greater release of TnTs (mainly on admission), no significant differences were found between the different electrocardiographic alterations, as was the case with CPK-MB.
Conclusions: Our evidence suggests that values exceeding 34 times the upper normal limit for a non-operated patient upon admission to the critical care unit and 40 times the upper normal limit for a non-operated patient at the time of admission may be more indicative for the diagnosis of acute ischemic syndrome postoperatively.

Keywords

Troponin; electrocardiogram; myocardial revascularization surgery.

Introducción

La cirugía cardíaca es un método terapéutico ampliamente reconocido para el tratamiento de algunas cardiopatías. Entre sus complicaciones se cuentan la isquemia miocárdica y el infarto perioperatorio. Si bien son numerosas las investigaciones sobre la necrosis miocárdica asociada a cirugía cardíaca, está claro que cuando está establecida es irreversible y solo queda atender sus consecuencias.¹ Parece mucho más efectivo el enfoque tendiente a la detección y manejo temprano de la isquemia miocárdica aguda del postoperatorio inmediato, etapa en la cual es posible evitar la progresión al infarto. El diagnóstico de la isquemia aguda perioperatoria en cirugía cardíaca enfrenta desafíos importantes. En muchos casos existen alteraciones electrocardiográficas de otro origen que dificultan su reconocimiento por este método.² Por otro lado, los biomarcadores de injuria miocárdica como la fracción miocárdica de la creatínfosfoquinasa (CPK-MB) y las troponinas T e I se elevan en todos los pacientes dependiendo de la técnica quirúrgica y del tiempo de isquemia transcurrido.³ No hemos encontrado datos en la bibliografía que describan la liberación de troponina T, medida con el método ultrasensible (TnTs) en la primera hora de postoperatorio de una cirugía cardíaca. El grado de elevación de sus valores en esta ventana de tiempo y su relación con otros elementos diagnósticos, como el electrocardiograma (ECG), son claves para detectar y revertir la isquemia miocárdica.

Objetivos

Los objetivos de este estudio fueron describir la liberación de TnTs y CPK-MB en las primeras horas del postoperatorio de cirugía de revascularización miocárdica y estudiar si existe asociación entre el aumento de los mismos y la aparición de cambios sugestivos de isquemia miocárdica en el electrocardiograma.

Material o población y métodos

Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo de una base de datos que incluyó a todos los pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica entre octubre de 2020 hasta julio de 2024 en el Instituto Cardiovascular de Rosario.
La troponina T cardíaca se midió mediante el ensayo TnTs (Elecsys de Roche). Se tomó como límite superior normal de un paciente no operado (LSNPNO) de TnTs a 14 ng/L. La CPK-MB se midió mediante el ensayo Covas 501. Se tomó como LSNPNO de CK-MB a 25 U/L.
Se realizaron las siguientes mediciones de biomarcadores:
-TnTs preoperatoria, al ingreso a sala de cuidados intensivos, a la hora del ingreso y en la mañana del primer día postoperatorio.
-CPK-MB al ingreso a sala de cuidados intensivos, a la hora del ingreso y en la mañana del primer día postoperatorio.
Se describieron las características basales de la población como sexo, edad, score de riesgo preoperatorio (Euroscore), el tiempo de circulación extracorpórea y de pinzamiento aórtico, dificultad en la salida de bomba (definida como requerimiento de Dopamina 5 mcg/Kg/min o equivalente), alteraciones en el electrocardiograma al ingreso a la sala de cuidados intensivos, al cumplirse la primer y la segunda hora de postoperatorio y en la mañana siguiente, número de complicaciones postoperatorias, necesidad de reintervención quirúrgica, tiempo de estadía en unidad de cuidados intensivos (UCI), muerte en cuidados intensivos y muerte intrahospitalaria.
Se analizaron también la presencia de nuevas alteraciones en la motilidad parietal en el ecocardiograma y de lesiones nuevas en la cinecoronariografía realizada de urgencia en el postoperatorio inmediato.
Se registraron los datos en formularios digitales y posteriormente se trasladaron a planillas de Excel®.
Las variables continuas se resumieron siendo los estadísticos de tendencia central y de dispersión a utilizar la mediana (M) y los cuartilos (C), la media (x), el desvío estándar (DS), el intervalo de confianza del 95 % (IC 95 %), limite interno superior (LIS), limite externo superior (LES) y rango intercuartilo (RIC). Las variables discretas se presentaron como frecuencias y porcentajes. Para hallar la significación de las diferencias se utilizaron pruebas como el Test de Student y el de Kruskal-Wallis en variables continuas. El alfa del estudio se fijó en 0,05.

Resultados

Se incluyeron 152 pacientes consecutivos, a quienes se les realizó cirugía de revascularización miocárdica desde octubre de 2020 hasta julio de 2024. Se muestran las características de los pacientes en la Tabla 1.

Liberación de TnTs:
En la medición preoperatoria 81 pacientes (53,2 %) mostraron valores elevados (M 24, RIC 31,5); sin embargo, sus valores al ingreso a UCI, en la primera hora del ingreso y en el primer día del ingreso no mostraron diferencias (p=0,47, p=0,82, p=0,83) con los de los pacientes que exhibieron TnTs normal en el preoperatorio.
Se muestran los valores de TnTs por encima de la M hasta el cuarto cuartilo (Figura 1). Además de los valores absolutos se exhiben sus equivalentes en número de veces el LSNPNO y en los rectángulos, el porcentaje de pacientes ubicados entre los estratos (mediana-3º C, 3º C-LIS, LIS-LES, LES-4º C). En los 16 pacientes operados sin circulación extracorpórea (CEC) la M en valores absolutos de TnTs fueron: al ingreso a UCI 168, a la hora del ingreso 210 y en el primer día postoperatorio 266. Esto representó 12, 15 y 19 veces, respectivamente, el LSNPNO, en los 3 momentos mencionados.
Liberación de CPK-MB:
Se muestran los valores de CPK-MB por encima de la M hasta el cuarto cuartilo (Figura 2). Además de los valores absolutos se exhiben sus equivalentes en número de veces el límite superior del valor normal de un paciente no operado y en los rectángulos, el porcentaje de pacientes ubicados entre los estratos (mediana-3 ºC, 3 ºC-LIS, LIS-LES, LES-4 ºC). En los 16 pacientes operados sin CEC la M en valores absolutos de CPK-MB fueron: al ingreso a UCI 23, a la hora del ingreso 22 y en el primer día postoperatorio 27. Esto representó 0,9, 0,9 y 1 veces, respectivamente, el LSNPNO, en los 3 momentos mencionados.
Alteraciones electrocardiográficas:
Se muestran el número de pacientes con alteraciones electrocardiográficas y el tipo de estas que presentaron al momento del ingreso a la unidad de cuidados intensivos, a la hora y a las 2 horas de su ingreso (Tabla 2).
Alteraciones ecocardiográficas:
A 40 pacientes (27 %) se les realizó un ecocardiograma de urgencia por síndrome isquémico agudo del postoperatorio (SIAP). De ellos, 22 (55 %) presentaron nuevas alteraciones de la motilidad parietal (NAMP). Se detectó 1 segmento alterado en 11 pacientes (50 %), 2 segmentos alterados en 7 pacientes (32 %) y 3 o más segmentos alterados en 4 pacientes (18 %).
Soporte hemodinámico:
Se muestran los pacientes con falla cardíaca y el tratamiento utilizado, tanto al ingreso a la unidad de cuidados intensivos como luego de las 2 horas de este (Tabla 3).
Liberación de TnTs en pacientes con ECG normal y en pacientes con signos electrocardiográficos de SIAP:
Se exhiben los valores de TnTs (en número de veces el límite superior normal para un paciente no operado) de los pacientes con ECG normal y de los pacientes con signos electrocardiográficos de SIAP (supradesnivel del segmento ST > 2 mm, infradesnivel del segmento ST y alteraciones de la onda T), tanto al ingreso a la UCI como a la hora de este (Tabla 4). La liberación del biomarcador fue mayor en los pacientes con signos electrocardiográficos de SIAP al ingreso a la UCI (p=0,005) y a la hora de este (p=0,045).
Liberación de CPK-MB en pacientes con ECG normal y en pacientes con signos electrocardiográficos de SIAP:
Se exhiben los valores de CK-MB (en número de veces el límite superior normal para un paciente no operado) de los pacientes con ECG normal y de los pacientes con signos electrocardiográficos de SIAP (Tabla 4). La liberación del biomarcador fue ligeramente mayor en los pacientes con signos electrocardiográficos de SIAP tanto al ingreso a la UCI como a la hora de este, alcanzando solo significación estadística al ingreso (p=0,013).
Liberación de TnTs en las diferentes alteraciones electrocardiográficas de SIAP:
Se exhiben los valores de TnTs (en número de veces el límite superior normal para un paciente no operado) al ingreso a la unidad de cuidados intensivos y a la hora de este, en los pacientes con supradesnivel del segmento ST > 2 mm, infradesnivel del segmento ST y alteraciones de la onda T (Tabla 5). Si bien en los pacientes con supradesnivel parece haber una tendencia, especialmente al ingreso, a una liberación mayor del biomarcador, no se hallaron diferencias significativas entre las distintas alteraciones electrocardiográficas.
Liberación de CPK-MB en las diferentes alteraciones electrocardiográficas de SIAP:
Se exhiben los valores de CPK-MB (en número de veces el límite superior normal para un paciente no operado) al ingreso a la unidad de cuidados intensivos y a la hora de este, en los pacientes con supradesnivel del segmento ST > 2 mm, infra desnivel del segmento ST y alteraciones de la onda T (Tabla 6). No se hallaron diferencias significativas entre las distintas alteraciones electrocardiográficas.
Combinación de criterios diagnósticos en SIAP:
En 15 pacientes (9,8 %) se encontraron signos electrocardiográficos y NAMP. En ellos la TnTs (ng/l) y la CPK-MB (U/l) [mediana (rango intercuartilo)] fueron: al ingreso a UCI 518 (878) y 62 (21) y a las 2 horas de este 589 (1020) y 63 (31). De ellos, 4 pacientes fueron derivados a coronariografía o cirugía de urgencia.
En 8 pacientes (5,3 %) se presentaron signos electrocardiográficos y falla cardíaca. En ellos la TnTs y la CPK-MB fueron: al ingreso a UCI 508 (467) y 62 (32) y a las 2 horas de este 565 (418) y 62 (25). De ellos, 1 paciente fue derivado a coronariografía o cirugía de urgencia.
En 4 pacientes (2,6 %) se hallaron signos electrocardiográficos, falla cardíaca y NAMP. En ellos la TnTs y la CPK-MB fueron: al ingreso a UCI 467 (783) y 62 (79) y a las 2 horas de este 575 (1133) y 66 (90). De ellos, 1 paciente fue derivado a coronariografía o cirugía de urgencia.

Discusión

En la medición preoperatoria 81 pacientes (53,2 %) mostraron valores elevados de TnTs, sin embargo, sus valores al ingreso a UCI, en la 1era hora del ingreso y en el 1er día del ingreso no mostraron diferencias estadísticamente significativas con los de los pacientes que exhibieron valores normales de dicho biomarcador en el preoperatorio, por lo que a diferencia de lo que sugiere Friedman et al, no creímos necesario evaluarlos de forma separada.⁴
En cuanto a la liberación global de TnTs en el postoperatorio inmediato se pudo observar claramente un aumento marcado de sus valores. El 75 % de los pacientes mostró elevaciones de más de 20 veces el límite superior normal para un paciente no operado (LSNPNO). Esto vuelve inservible la definición por ese biomarcador del infarto tipo V enunciada en la 4ta Definición Universal de Infarto de Miocardio.⁵ Algo similar ocurrió con la CPK-MB.
Resulta complejo, en un estudio de postoperatorio inmediato, establecer valores de corte de un biomarcador para isquemia miocárdica ya que no hay un «patrón oro» ideal de diagnóstico con el cual comparar. En estudios previos y para marcadores como la CPK-MB se han utilizado los valores de los percentilos o cuartilos superiores de una población «normal», tomando como tal a los pacientes sin alteraciones sugestivas de isquemia aguda en el ECG. Parece claro que los biomarcadores (liberación de sustancias químicas) no miden el mismo fenómeno que los cambios electrocardiográficos (alteración de los potenciales eléctricos) en la célula miocárdica. Tomando en cuenta todas estas cuestiones, se podrían tomar como valores de corte a niveles de TnTs superiores a 34 veces el LSNPNO al ingreso a UCI y de 40 veces el LSNPNO) a la hora de este, por corresponder al 3er cuartilo de los pacientes sin SIAP en el ECG. A partir de allí se pueden establecer otros puntos de corte (ej. los valores del límite interno superior y los del límite externo superior) que delimitarán franjas de elevaciones del biomarcador que se espera tengan, progresivamente, mayor especificidad y menor sensibilidad. Dado que en la práctica asistencial se usan estudios que crecen en complejidad para establecer el diagnóstico, es razonable para estas determinaciones bioquímicas utilizar un valor de corte con alta sensibilidad y baja especificidad, ya que se comienza con ellas.
La liberación de TnTs fue mayor en los pacientes con signos electrocardiográficos de SIAP al ingreso a la UCI y a la hora de este, pero si bien en los pacientes con supradesnivel parece haber una tendencia, especialmente al ingreso, a una liberación mayor del biomarcador, no se hallaron diferencias significativas entre las distintas alteraciones electrocardiográficas. En relación a esto, la liberación de CPK-MB, fue ligeramente mayor en los pacientes con signos electrocardiográficos de SIAP tanto al ingreso a la UCI como a la hora de este, alcanzando solo significación estadística al ingreso. Esto podría sugerir una mayor sensibilidad de la TnTs con respecto a la CPK-MB para el diagnóstico de SIAP.
El supradesnivel del segmento ST del ECG ha sido, tradicionalmente, el signo que más alarma produce para el diagnóstico de SIAP. Si bien otras entidades pueden darlo y confundirse con el (pericarditis precoz) el presente estudio muestra una clara tendencia a su favor al relacionarse con valores más elevados de TnTs, los cuales probablemente habrían obtenido una diferencia significativa si hubiéramos contado con un mayor número de pacientes en la muestra.
En resumen, se produce una gran liberación de TnTs y CPK-MB en las primeras horas del postoperatorio inmediato. Es complejo establecer un valor de corte de estos biomarcadores para el diagnóstico de SIAP pero queda claro que no son útiles los provistos por la 4ta Definición Universal de Infarto de Miocardio. Los signos electrocardiográficos de SIAP se asocian a mayor elevación de los biomarcadores.

Conclusiones

Aunque el 53,2 % de los pacientes presentaron elevaciones de TnTs preoperatorias, sus valores en el postoperatorio no presentaron diferencias significativas con aquellos pacientes que presentaban valores normales en el preoperatorio. Sin embargo, el gran aumento del valor de TnTs en las primeras horas postoperatorias, con el 75 % de los pacientes superando 20 veces el LSNPNO, cuestiona la utilidad de los criterios de la 4ta Definición Universal de Infarto de Miocardio.
En el contexto de cirugía de revascularización miocárdica, nuestra evidencia sugiere que valores superiores a 34 veces LSNPNO al ingreso de UCI y 40 veces el LSNPNO a la hora de ingreso podrían ser más indicativos para el diagnóstico de SIAP.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Agradecimientos

A todos nuestros compañeros de residencia que colaboraron con elaboración de la base de datos.

Tabla 1: Características de los pacientes

DS: desvío estándar, SIAP: síndrome isquémico agudo postoperatorio, CEC: circulación extracorpórea, PA: pinzamiento aórtico, UCI: unidad de cuidados intensivos.

Tabla 2: Alteraciones del electrocardiograma

ST: segmento ST, BRD: bloqueo rama derecha, BRI: bloqueo de rama izquierda, UCI: unidad de cuidados intensivos.

Tabla 3: Soporte hemodinámico

UCI: unidad de cuidados intensivos.

Tabla 4: Liberación de biomarcadores y su relación con el electrocardiograma

TnTs: troponina T de alta sensibilidad (en número de veces el límite superior normal), CPK-MB: fracción miocárdica de la creatinfosfoquinasa, ECG: electrocardiograma, SIAP: síndrome isquémico agudo postoperatorio, UCI: unidad de cuidados intensivos, RIC: rango intercuartilo.

Tabla 5: Liberación de TnTs en las diferentes alteraciones electrocardiográficas del SIAP

TnTs: troponina T de alta sensibilidad (en número de veces el límite superior normal), SIAP: síndrome isquémico agudo postoperatorio, UCI: unidad de cuidados intensivos,  ST: segmento ST, RIC: rango intercuartilo.

Tabla 6: Fracción miocardica de creatinfosfoquinasa (CPK-MB) y alteraciones del electrocardiograma

UCI: unidad de cuidados intensivos, RIC: rango intercuartilo.

Figura 1: Liberación postoperatoria de Troponina T ultrasensible

TnTs: troponina T de alta sensibilidad, 3 ºC: tercer cuartilo, LIS: límite interno superior (rango intercuartilo x 1,5 + 3 ºC), LES: límite externo superior (rango intercuartilo x 3 + 3 ºC). Entre paréntesis, a un lado del valor, su equivalente en número de veces el límite superior del valor normal de un paciente no operado. En los rectángulos, el porcentaje de pacientes ubicados entre los estratos (mediana-3 ºC, 3 ºC-LIS, LIS-LES, LES-4 ºC).

Figura 2: Liberación postoperatoria de fracción miocardica de creatinfosfoquinasa

CPK-MB: fracción miocárdica de la creatinfosfoquinasa, 3º C: tercer cuartilo, LIS: límite interno superior (rango intercuartilo x 1,5 + 3º C), LES: límite externo superior (rango intercuartilo x 3 + 3º C). Entre paréntesis, a un lado del valor, su equivalente en número de veces el límite superior del valor normal de un paciente no operado. En los rectángulos, el porcentaje de pacientes ubicados entre los estratos (mediana -3 ºC, 3 ºC-LIS, LIS-LES, LES -4 ºC).

Bibliografía