Resumen

Introducción: El pronóstico de los pacientes con preexcitación ventricular asintomática usualmente es benigno, no obstante, existe un subgrupo de pacientes que presentan a lo largo de su vida un riesgo incrementado de desarrollar arritmias ventriculares y/o muerte súbita cardíaca. Determinar qué pacientes presentan este riesgo sigue siendo un dilema.
Objetivo: Evaluar la relación entre la estratificación de riesgo no invasiva e invasiva en pacientes con preexcitación ventricular asintomática en nuestro centro.
Materiales y Métodos: Estudio retrospectivo y observacional donde se incluyeron todos los pacientes con preexcitación ventricular asintomática sometidos a estratificación de riesgo no invasiva e invasiva. Se describió la característica basal de la población y se calculó la validez diagnóstica (sensibilidad y especificidad) de la estratificación de riesgo de muerte súbita no invasiva para predecir una estratificación de riesgo invasiva de alto riesgo.
Resultados: De los pacientes con una estratificación de alto riesgo invasiva (n=41), el 22 % tenía previamente una estratificación de bajo riesgo no invasiva (n=11). Una estratificación de bajo riesgo no invasiva posee una sensibilidad del 27 % y una especificidad del 47 % para predecir una estratificación invasiva de alto riesgo.
Conclusiones: En nuestra población, la mayoría de los pacientes con una estratificación de bajo riesgo no invasiva presentó durante la realización del estudio electrofisiológico parámetros de alto riesgo de muerte súbita. Los métodos de evaluación de riesgo no invasivos demostraron una baja sensibilidad y especificidad para la estratificación de riesgo de muerte súbita en pacientes con preexcitación ventricular asintomática. Esto nos obliga a reevaluar el verdadero rol de los estudios no invasivos en esta población.

Palabras clave

Muerte súbita cardíaca, preexcitación ventricular.

Risk stratification of sudden cardiac death in subjects with asymptomatic ventricular preexcitation: diagnostic value of non-invasive and invasive methods

Sudden Death Risk Stratification Parameters in Patients with Asymptomatic Ventricular Preexcitation

Abstract

Introduction: The prognosis of patients with asymptomatic ventricular preexcitation is usually benign; however, there is a subgroup of patients who have an increased risk of developing ventricular arrhythmias and/or sudden death throughout their lives. Determining which patients are at risk is a dilemma.
Objective: To assess the association between non-invasive and invasive risk stratification in asymptomatic ventricular preexcitation patients in our center.
Material and Methods: Retrospective and observational study where all patients with asymptomatic ventricular preexcitation who underwent non-invasive and invasive risk stratification were included. The baseline characteristics of the population were described and the diagnostic value (sensitivity and specificity) of non-invasive sudden cardiac death risk stratification to predict invasive high-risk stratification was calculated.

Results: Of the patients with invasive high-risk stratification (n=41), 22% had a previous non-invasive low-risk risk stratification (n=11). Noninvasive low-risk stratification has 27% sensitivity and 47% specificity for predicting invasive high-risk stratification.

Conclusions: In our population, the majority of patients with non-invasive low-risk stratification presented high risk parameters of sudden cardiac death during the electrophysiological study. Non-invasive risk assessment methods demonstrated low sensibility and specificity for sudden cardiac death risk stratification in patients with asymptomatic ventricular preexcitation. This forces us to reassess the true role of non-invasive studies in this population.

Introducción

Clásicamente, los pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) presentan un cuadro clínico caracterizado por palpitaciones o, en menor medida, presíncope o síncope, causados ​​por una taquicardia por reentrada aurículo-ventricular o, menos frecuentemente, una taquiarritmia auricular. La prevalencia del síndrome de WPW en la población general se estima que es de 1 a 3 por 1000 individuos. En una proporción significativa de individuos, puede ser un hallazgo incidental en evaluaciones de rutina.¹
La mayoría de los pacientes con WPW resucitados de una muerte súbita (MS) han presentado síntomas previos. No obstante, la fibrilación ventricular (FV) o paro cardíaco, pueden ser los eventos de presentación inicial, especialmente en niños. Las presentaciones poco frecuentes de síncope o paro cardíaco abortado como primera manifestación del síndrome de WPW son preocupantes. El mecanismo asumido es una estimulación rápida de los ventrículos debido a una fibrilación auricular (FA) conducida rápidamente a través de la vía accesoria (VA) que resulta en FV.²
Si bien los pacientes asintomáticos con preexcitación ventricular usualmente poseen un buen pronóstico, existe también un riesgo de arritmias malignas y de MS. Tanto los pacientes sintomáticos como los asintomáticos pueden desarrollar arritmias que ponen en peligro la vida, no obstante, los pacientes asintomáticos pueden no ser detectados y, por lo tanto, perder la posibilidad de una intervención terapéutica adecuada.³
La identificación de los pacientes con WPW con mayor riesgo de arritmias y de desarrollar MS sigue siendo un desafío. Los criterios relacionados a un mayor riesgo son: variables clínicas: edad más joven, sexo masculino, presencia de cardiopatía estructural, localización postero-septal de la VA, y propiedades electrofisiológicas de la VA: período refractario anterógrado efectivo (PRAE) de vía anómala ≤250 milisegundos (ms), la inducción de taquicardia reentrante auriculoventricular (TRAV) y/o fibrilación auricular, y la presencia de múltiples VA.⁴

Las pruebas para la estratificación de riesgo no invasivas [electrocardiograma en el consultorio, electrocardiograma de 24 horas (Holter), prueba ergométrica] si bien son de utilidad tienen ciertas limitaciones, ya que se ha visto que tan solo 20% de los pacientes que son considerados de bajo riesgo por pruebas no invasivas tienen luego vías accesorias con bajo riesgo, lo que sugeriría que las pruebas no invasivas son marcadores imperfectos de riesgo.

La evaluación precompetitiva de atletas en varios niveles generalmente incluye un electrocardiograma (ECG) y, en consecuencia, un diagnóstico de WPW se realiza en este contexto. Según las recomendaciones para la participación deportiva competitiva, los atletas asintomáticos con patrón de preexcitación ventricular y un intervalo R-R corto entre latidos pre excitados durante una fibrilación auricular (SPERRI) < 220 ms durante el esfuerzo o la infusión de isoproterenol se consideran en mayor riesgo de MS. En procedimientos electrofisiológicos realizados con sedación/anestesia general, particularmente en niños, el uso de isoproterenol podría caracterizar mejor las propiedades de conducción anterógrada de la VA. No obstante, el rol del empleo de isoproterenol aún no se ha definido claramente, es razonable identificar parámetros electrofisiológicos de alto riesgo con esta droga, en caso de estar ausentes en el estudio en condiciones basales.⁵

Los datos sobre las recomendaciones actuales surgen principalmente de estudios observacionales, con pocos datos provenientes de ensayos clínicos aleatorizados, y la mayoría de los estudios sólo incluyeron un pequeño número de pacientes. Por otro lado, la muy baja incidencia de MS en pacientes asintomáticos ha contribuido al debate. Recientemente la sociedad de electrofisiología de trastornos congénitos y pediátricos y la sociedad del ritmo cardíaco (PACES / HRS) actualizó las guías de práctica para el manejo del paciente pediátrico asintomático y el adulto joven con un patrón electrocardiográfico de WPW.^4,6

Objetivos

Evaluar la relación entre la estratificación de riesgo no invasiva e invasiva en pacientes con preexcitación ventricular asintomática en nuestro centro.

Material o población y métodos

Se diseñó un estudio retrospectivo y observacional donde se analizó una base de datos digital que incluyó a todos los pacientes de nuestra institución con preexcitación ventricular asintomática sometidos a una estratificación de riesgo no invasiva (ERNI) e invasiva (ERI) desde mayo a abril del 2022 (Figura 1). La ERNI consistió en la realización de un electrocardiograma, Holter y una prueba ergométrica, considerándose de alto riesgo (AR) cuando no se observaba desaparición de la preexcitación ventricular en los estudios realizados. Se definió ERI de AR a aquella en la que se obtenía un PRAE ≤250 mseg, un SPERRI ≤250 mseg, múltiples vías anómalas o se inducía una taquicardia por reentrada auriculoventricular o una fibrilación auricular. Se describió la característica basal de la población y caracterizando a la misma según si tenga una ERI de AR o no. Se calculó la validez diagnóstica (sensibilidad -S- y especificidad -E-) de la ERNI para predecir una ERI de AR.
Análisis estadístico: Las variables cuantitativas se presentan como frecuencias y porcentajes, y las cualitativas como media ± desvío estándar (DE) o mediana y rango intercuartilo (RIC) 25-75% según su distribución. El análisis de las variables discretas se realizó a través de Chi cuadrado o prueba exacta de Fisher y el de continuas con la prueba de la T de Student o la Wilcoxon Rank sum test, según correspondiera. Se obtuvo la S y E de ERNI para predecir una ERI de AR. El análisis de los datos se realizó con el programa RStudio 2021.09.0.

Resultados

La población se conformó por un total de 58 pacientes cuyas características basales se visualizan en la Tabla 1. El 79% eran hombres (n=46) y la mediana de su edad fue 26 años (16-36). Se observó que el 5% (n=3) presentaban un trabajo de alto riesgo y el 38% practicaban deportes en forma competitiva (n=22). El 95% presentaban preexcitación ventricular permanente en el electrocardiograma (n=55), el 88% en el Holter (n=51) y el 57% durante la prueba ergométrica (n=33). Se compararon dichas variables entre los pacientes que presentaron una ERI de bajo y alto riesgo sin encontrar diferencias estadísticamente significativas (Tabla 2).
De los pacientes con una estratificación de riesgo invasiva de alto riesgo (n=41), el 22 % tenía previamente una estratificación de riesgo no invasiva de bajo riesgo (n=11) mientras que el 78 % (n=30) tenía una estratificación de riesgo no invasiva de alto riesgo (p=0,05). Una estratificación de riesgo no invasiva de bajo riesgo tiene una sensibilidad del 27 % y una especificidad del 47 % para predecir una estratificación de riesgo invasiva de alto riesgo (Figura 2).

Discusión

En la actualidad, el objetivo de la estratificación del riesgo en pacientes asintomáticos con patrón de WPW consiste en identificar un posible subgrupo de pacientes que puedan tener riesgos mayores de arritmias cardíacas letales y MS, en quienes la relación riesgo-beneficio favorece la ablación. En dicha estratificación, se utilizan pruebas no invasivas para determinar la pérdida de la preexcitación ventricular. No obstante, las mismas presentan limitaciones que justificarían la consideración de pruebas invasivas. Las pruebas electrofisiológicas invasivas deben incluir la medición del intervalo R-R preexcitado más corto durante la FA, la determinación del número y localización de las VAs, las características de conducción anterógradas y retrógradas de la VA y del nodo auriculoventricular y la medición del PRAE de la VA.^6-8

Los pacientes con preexcitación ventricular intermitente generalmente tienen características de conducción anterógrada deficientes, y probablemente posean un menor riesgo de MS; sin embargo, se ha reportado una gran variabilidad de las propiedades de conducción de las vías accesorias y casos de MS en pacientes con preexcitación intermitente. Kiger y col. demostraron ausencia de diferencias estadísticamente significativas en la prevalencia de VA de alto riesgo entre pacientes con preexcitación intermitente y persistente, concluyendo que la preexcitación intermitente en niños no puede considerarse un marcador de bajo riesgo según los criterios electrofiológicos. El fenómeno de la preexcitación ventricular intermitente es aún poco conocido, y probablemente, esté relacionado con el período refractario de la VA así como con la conectividad celular de la misma, lo cual resulta en una conducción variable a través de la vía accesoria.^2,3,9

Aunque la mayoría de los pacientes con FV tienen un PRAE <250 ms, la utilidad clínica del mismo es limitada, ya que existe superposición entre los pacientes con y sin FV. Probablemente, la herramienta más útil en la estratificación del riesgo constituye la medición del SPERRI durante fibrilación auricular. En pacientes con FV documentada, el SPERRI fue significativamente más corto que en el grupo control, no superando los 250 ms en ningún paciente del grupo de pacientes con FV. En este sentido, el ECG durante la FA preexcitada proporciona una evaluación «verdadera» de las características de conducción anterógradas de la VA.^2,10

Se ha recomendado, el uso de isoproterenol durante las pruebas del estudio electrofisiológico (EEF) como un posible sustituto de la estimulación adrenérgica para aquellas pruebas realizadas bajo condiciones anestésicas. Los datos observacionales han demostrado que pueden modificar las propiedades electrofisiológicas de las VA y la inducción de arritmias supraventriculares en pacientes con preexcitación ventricular. El isoproterenol produce casi uniformemente un acortamiento del período refractario anterógrado de la VA y un aumento de la frecuencia ventricular durante la estimulación auricular y la FA.¹¹

En resumen, los datos sobre el valor de la evaluación invasiva para identificar el riesgo de MS en pacientes con WPW sintomáticos, evidencian que la sensibilidad y el valor predictivo negativo de un SPERRI <250 ms es elevado, no obstante, la especificidad y el valor predictivo positivo son considerablemente bajos. Por otro lado, en adultos y niños asintomáticos, la especificidad y el valor predictivo positivo son aún más bajos porque la incidencia de MS es muy baja. Aunque el isoproterenol aumenta claramente la sensibilidad de presentar eventos cardíacos en pacientes sintomáticos al colocar a más pacientes en una categoría de alto riesgo, reduce notablemente la especificidad de las pruebas invasivas.

Aunque muy baja, la presencia de preexcitación en personas asintomáticas, generalmente jóvenes y sanas, agrega un riesgo potencial de MS. Por otro lado, también existe un riesgo muy bajo de complicaciones asociadas con la ablación con catéter. Aunque la evidencia de los ensayos clínicos aleatorizados demuestra el beneficio de la ablación con catéter, no constituye una indicación clase I debido a que los mismos no son ensayos multicéntricos randomizados y el número de pacientes incluidos es bajo. En consecuencia, un gran ensayo clínico aleatorizado multicéntrico de ablación con catéter en pacientes asintomáticos proporcionaría la mejor evidencia para recomendar el tratamiento adecuado en este escenario. Las limitaciones de la evidencia actual condujeron a un continuo debate sobre las recomendaciones en estos pacientes y las pautas actuales recomiendan realizar un estudio electrofisiológico como una indicación clase IIA (nivel de evidencia B / C) cuando no se observa pérdida de preexcitación durante la ERNI.^4,6

El principal argumento contrario a estudiar y tratar individuos asintomáticos ha sido el bajo valor predictivo (baja especificidad y bajo valor predictivo positivo) de los criterios de riesgo no invasivos e invasivos debido a la baja tasa de eventos de MS. En caso de realizar tratamiento a todos los individuos asintomáticos, muchos serían tratados innecesariamente y expuestos a los riesgos del EEF y la ablación con catéter. No obstante, en la práctica clínica, la mayoría de los electrofisiólogos eligen estratificar y tratar de manera invasiva este grupo de pacientes asintomáticos.¹²

Conclusiones

En nuestra población, el 73% de los pacientes con estratificación de bajo riesgo no invasiva presentó una evaluación de riesgo en el estudio electrofisiológico con características de alto riesgo de la vía anómala. Los métodos de evaluación de riesgo no invasivos demostraron una baja sensibilidad y especificidad para la estratificación de riesgo de muerte súbita en esta población. Esto nos obliga a reevaluar el rol de los estudios de estratificación de riesgo no invasivos en esta población. Las limitaciones de la evidencia actual condujeron a un continuo debate sobre las recomendaciones en pacientes con preexcitación ventricular asintomática. Las guías actuales aconsejan realizar un estudio electrofisiológico como una indicación clase IIA (nivel de evidencia B / C) cuando no se observa pérdida de preexcitación ventricular durante la estratificación de riesgo no invasiva.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Tabla 1 – Características basales de la población

AR= Alto riesgo. PV= Preexcitación ventricular. ECG= Electrocardiograma. PEG= Prueba ergométrica graduada.

Tabla 2 – Análisis según estratificación de riesgo invasiva

DS= Desvío estándar. AR= Alto riesgo. ECG= Electrocardiograma. NS= Ausencia de significancia estadística. EBRI: Estratificación de bajo riesgo invasiva. EARI: Estratificación de alto riesgo invasiva.

Figura 1

Paciente de 16 años de edad, deportista competitivo, con preexcitación ventricular asintomática.

Figura 2 – Relación entre estratificación de riesgo no invasiva e invasiva

EEF: Estudio electrofisiológico. ERNI: Estratificación de riesgo no invasiva.

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