Resumen

Objetivos: El objetivo de este estudio fue evaluar la precisión diagnóstica de la medición del diámetro de la vaina del nervio óptico por ecografía, en comparación con la tomografía de cráneo, realizada por operadores entrenados a la cabecera de pacientes adultos que se presentan en el Departamento de Emergencias con una lesión cerebral traumática o no traumática, en la que el médico interviniente sospecha la presencia de hipertensión endocraneal elevada. Establecimos un punto de corte de 5,5 mm para los análisis primarios, y de 5,0 y 6,0 mm para los análisis secundarios. Métodos: Se llevó a cabo un trabajo multicéntrico, prospectivo, transversal, se incluyeron pacientes del Departamento de Emergencias con sospecha de lesión por trauma de cráneo y lesiones no traumáticas que requirieron tomografía de cráneo de urgencia. Se realizó la medición del diámetro de la vaina del nervio óptico por ecografía considerándose positiva mayor o igual a 5,5 mm. Resultados: Nuestro estudio demostró que la medición del diámetro de la vaina del nervio óptico por ecografía utilizando un punto de corte de 5,5 mm tuvo un 100% de sensibilidad y un 29% de especificidad para detectar hipertensión intracraneal. Conclusiones: La medición del DVNO por ecografía con un punto de corte de 5,5 mm podría utilizarse con seguridad para descartar la presión intracraneal elevada en pacientes con lesión cerebral traumática y no traumática en el Departamento de Emergencias. Esta información puede ser particularmente valiosa cuando debe establecerse un orden de prioridad para realización de la TC, por ejemplo durante una situación con víctimas en masa o en entornos sin fácil acceso a la realización de tomografía de cráneo.

Palabras clave

Ecografía, diámetro vaina nervio óptico, presión intracraneal elevada.

Accuracy of ultrasound measurement of optic nerve sheath diameter for intracranial hypertension diagnosis. Preliminary results in the Emergency Department

Abstract

Keywords

Ultrasound, optic nerve sheath diameter, elevated intracranial pressure.

Introducción

Una lesión cerebral traumática y no traumática puede resultar en presión intracraneal (PIC) elevada. La PIC elevada es una condición potencialmente letal que, sin detección y tratamiento oportunos, puede causar isquemia cerebral y herniación cerebral produciendo secuelas neurológicas permanentes. El monitoreo y la normalización de la PIC son claves para reducir las lesiones neurológicas secundarias, y la morbilidad y mortalidad asociadas. ^1,2 La PIC elevada se define como aquella con un valor igual o superior a 20 mmHg y se mide mediante la inserción de un catéter en el cerebro.³ La medición invasiva de la PIC con drenajes ventriculares externos (DVE) y monitores intraparenquimatosos aún se utiliza como el estándar de referencia, pero se asocia a un mayor riesgo de infección y hemorragia y no puede ser utilizada de forma rutinaria en el entorno del Departamento de Emergencias. ^4,5,6,7 En la práctica habitual, las pruebas diagnósticas no invasivas se utilizan con más frecuencia. En el Departamento de Emergencias, la tomografía computada (TC) de cráneo es la primera prueba diagnóstica de neuroimagen que se utiliza para detectar la PIC elevada, determinar su causa y clasificar la gravedad de la lesión cerebral. La TC de cráneo tiene buena precisión si se la compara con la medición invasiva de la PIC. ^8,9 La resonancia magnética no se utiliza tan habitualmente como la TC para diagnosticar la PIC elevada debido a los costos, el tiempo requerido para su ejecución y la disponibilidad en muchos centros. En los últimos años, se ha propuesto la medición por ecografía del diámetro de la vaina del nervio óptico (DVNO) por ecografía (USG) como una prueba alternativa para el diagnóstico de la PIC elevada. ^10,11 Cada nervio óptico, en realidad, está recubierto por capas meníngeas y el incremento de la presión subaracnoidea puede causar la expansión del DVNO como resultado de la comunicación del espacio subaracnoideo intracraneal con el intraorbitario. La medición del DVNO por USG puede realizarse de forma segura a la cabecera del paciente en pocos minutos, no requiere exposición a radiación ni la movilización del paciente, y es repetible, segura y económica. Además, se ha reportado una baja variabilidad intra e interobservador en la literatura médica. ¹² Varios estudios investigaron el punto de corte óptimo para la medición del DVNO por USG para detectar PIC elevada usando el escaneo de TC como estándar de referencia. Sin embargo, estos estudios se realizaron sobre muestras pequeñas, y en una población y entornos específicos (por ejemplo, la unidad de cuidados intensivos).^{13, 14, 15, 16, 17}
Además, en muchos casos, se utilizó un diseño de casos y controles y no se especificó un punto de corte diagnóstico previamente, y esto podría haber sesgado los resultados. Por lo tanto, no se establece un punto de corte específico para la población adulta del Departamento de Emergencias, lo que limita la utilidad de esta prueba. No obstante, varios estudios y meta análisis recientes sugieren que un diámetro >5 mm se asocia a una PIC >20 mmHg en adultos.^{17, 18, 19, 20, 21, 22} Estos estudios utilizaron un punto de corte bajo, probablemente con el objeto de alcanzar una alta sensibilidad. El uso de un punto de corte mayor (5,5 mm) podría resultar en una mayor especificidad, y en lo posible, con una pequeña pérdida de sensibilidad.
El objetivo de este estudio fue evaluar la precisión diagnóstica de la medición del DVNO por USG, en comparación con la TC de cráneo, realizada por operadores entrenados a la cabecera de pacientes adultos que se presentan en el Departamento de Emergencias con una lesión cerebral traumática o no traumática, en la que el médico interviniente sospecha la presencia de PIC elevada.
Establecimos un punto de corte de 5,5 mm para los análisis primarios, y de 5,0 y 6,0 mm para los análisis secundarios.

Objetivos

El objetivo de este estudio fue evaluar la precisión diagnóstica de la medición del diámetro de la vaina del nervio óptico  por ecografía, en comparación con la tomografía de cráneo, realizada por operadores entrenados a la cabecera de pacientes adultos que se presentan en el Departamento de Emergencias con una lesión cerebral traumática o no traumática, en la que el médico interviniente sospecha la presencia de PIC elevada.

Material o población y métodos

Se llevó a cabo un estudio multicéntrico, prospectivo, transversal en dos Departamentos de Emergencias: San Giovanni Battista Hospital, Foligno, Umbria, a y Torrette Hospital, Ancona, Marche. El primero es un hospital de la comunidad de aproximadamente 35000 visitas al centro de Emergencias por año y el segundo es un hospital de enseñanza urbano extenso de aproximadamente 60000 visitas por año. Los pacientes fueron reclutados por un grupo de médicos residentes del servicio de emergencias realizando ecografías para la medición del DVNO.

Durante el período del estudio, se incluyeron todos los adultos que ingresaron por lesiones traumáticas y no traumáticas de cráneo a quienes se les realizaron tomografía de cráneo de urgencia. Si el paciente cumplía los criterios de inclusión, se le llevó a cabo una ecografía para medición de DVNO dentro de la hora de ejecución de la TC. Fueron excluidos los pacientes menores de 18 años, con trauma de cráneo significativo y cualquier condición que aumentara el DVNO o antecedentes de neuritis óptica, glaucoma lesiones expansivas y o crónicas de PIC.
Las variables que se consideraron fueron edad, sexo, clasificación según prioridad, código color, escala de Glasgow GCS y los parámetros hemodinámicos, hallazgos de TC, DVNO mono y binocular. Los datos fueron encriptados.
La ecografía DVNO fue realizada siguiendo las descripciones de Soldatos y col ²³: paciente en posición supina con ambos ojos cerrados, se colocó abundante gel sobre los parpados y se usó una prueba de alta frecuencia linear (7,5-10 MHz), con ecógrafos Sonosite Micromax en un sitio y en otro General Electric Logiq p5. Luego de obtener una visualización axial del nervio óptico, el DVNO fue medido 3 mm posterior a la papila (Figura 1). La medición fue repetida dos veces y promediada en cada ojo. El más alto promedio (derecho o izquierdo) fue usado. Considerando el consenso reportado en la literatura para esta evaluación las mediciones se realizaron por un operador por paciente.¹² Siendo la hipertensión intracraneal una condición dinámica, la medida fue realizada dentro de una hora hasta la ejecución de la TC.
Las mediciones fueron realizadas por un operador por paciente. Siendo la hipertensión intracraneal una condición dinámica, la medición se realizó dentro de una hora a la ejecución de la TC. El investigador que midió el DVNO estaba cegado a los resultados de la TC, pero no a las condiciones clínicas de los pacientes. Un DVNO > 5,5 mm se consideró positivo. Este punto de corte se especificó antes de la ejecución del estudio. Luego, los participantes del estudio fueron remitidos para una tomografía computarizada de cráneo según la práctica habitual, utilizando un General Electric CT 64 o un Philips brilliance 16. Las imágenes de TC fueron revisadas por dos radiólogos con experiencia en neurorradiología y sin considerar las condiciones clínicas de los pacientes ni los resultados del DVNO por ecografía. Los criterios para el diagnóstico de hipertensión endocraneana en la tomografía computarizada fueron uno o más de los siguientes: borramiento de los surcos con evidencia de edema significativo o cisternas mesencefálicas anormales, efecto de masa con desplazamiento de la línea media de 3 mm o más, signos de hernia cerebral, hidrocefalia obstructiva, colapso del tercer ventrículo, anomalía de la cisterna mesencefálica.
Análisis estadístico
Las características basales de los pacientes se informaron mediante el análisis estándar de tendencia central y variabilidad [mediana y primer, tercer cuartiles (Q1, Q3) para las variables continuas y porcentajes para las variables dicotómicas. Las características basales de los pacientes con y sin PIC en la TC craneal se compararon mediante una prueba de suma de rangos y la prueba exacta de Fisher para variables continuas y categóricas, respectivamente. Se calcularon la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos positivos y negativos y los cocientes de probabilidad positivos y negativos para tres puntos de corte de DVNO: 5,5 (resultado primario), 5,0 y 6,0 mm. También se generó una curva de característica operativa del receptor (ROC) y se calculó el área bajo la curva ROC. No esperábamos tener datos faltantes y decidimos realizar un análisis de caso completo. Los datos se analizaron utilizando STATA / SE V.16 (StataCorp., College Station, TX, EE. UU.).
La medición del DVNO en pacientes traumatizados con sospecha de PIC se recomienda en la evaluación ecográfica promovida por numerosos autores y por la Sociedad Italiana de Medicina de Emergencia (SIMEU). ²⁴ Implementamos el uso de esta técnica en el marco de un proyecto de mejora de la calidad. Teniendo en cuenta esto y el hecho de que los datos en el conjunto de datos fueron anónimos, no se requirió la aprobación de la junta de ética de la investigación.

Resultados

Fueron incluidos 64 pacientes en el estudio. El diagrama de flujo se presenta en la Figura 2.
Las características demográficas y clínicas de la población son reportadas en la Tabla 1.
La edad media (Q1; Q3) fue de 59 años (45; 77,5) y 26 (40,6) pacientes fueron mujeres. La media (Q1; Q3) de la escala de Glasgow GCS fue de 13,5 (4; 15) y 15 (15; 15) en pacientes con y sin signos de hipertensión intracraneana respectivamente.
La tomografía de cráneo fue positiva en 22 (34,4%) pacientes y la ecografía DVNO fue positiva (75,5 mm) en todos estos casos alcanzando una sensibilidad del 100% (95% Coeficiente de intervalo (CI) 100; 100) y un valor predictivo negativo del 100% (95% (CI) 100; 100).
Además la TC fue negativa en 42 pacientes mientras que la ecografía DVNO fue positiva en el 71% de estos pacientes, alcanzando una especificidad del 29% (95% CI 18,40) y un valor predictivo positivo del 42% (95% CI 30; 54) (Tabla 2).
La sensibilidad, especificidad, valores negativos e índices de probabilidad para 3 diferentes puntos de corte de DVNO son presentados en la Tabla 3.

Discusión

Nuestro estudio demostró que la medición del DVNO por USG utilizando un punto de corte de 5,5 mm tuvo un 100% de sensibilidad y un 29% de especificidad para detectar PIC elevada, usando la TC de cráneo como estándar de referencia. Esto confirma que esta prueba puede utilizarse con seguridad para descartar la PIC elevada en pacientes con lesión cerebral traumática y no traumática en el entorno del Departamento de Emergencias.
La PIC elevada es una de las principales causas de mortalidad en lesiones cerebrales traumáticas y no traumáticas independientemente de la etiología. Su diagnóstico y tratamiento inmediatos pueden mejorar el pronóstico de los pacientes de manera significativa. Varios métodos pueden utilizarse para identificar la PIC elevada pero, en la práctica cotidiana, se diagnostica principalmente mediante un escaneo de TC de cráneo por su disponibilidad y su relación costo-eficacia en situaciones emergentes.

Nuestros resultados concuerdan con estudios previos. Confirmamos que la medición del DVNO por ecografía es una técnica factible que los pacientes toleran muy bien y que médicos entrenados pueden realizar fácilmente a la cabecera del paciente en una situación de emergencia sin interrumpir su tratamiento. Ya se ha demostrado una baja variabilidad intra e interobservador con diferencias que oscilan entre 0,2 y 0,3 mm de diámetro por eso decidimos realizar las mediciones con un operador por paciente.¹² Aunque la curva de aprendizaje para los ecografistas experimentados podría incluir solo algunos escaneos, las complicaciones y el reconocimiento de los artefactos pueden ser comunes durante el examen. Por esta razón, Soroushmehr et al. propusieron un método para el procesamiento de imagen en el que el diámetro de la vaina del nervio óptico se medía automáticamente, pero descubrieron que el porcentaje promedio de error entre este método y las mediciones de los expertos no difería substancialmente del error entre los dos expertos. ²⁵
En los últimos años, muchos estudios examinaron la precisión de la medición del DVNO por ecografía para el diagnóstico de PIC elevada. Una buena sensibilidad (100%) con baja especificidad se observó en diferentes entornos y poblaciones y se confirmó en meta análisis, aunque no existió un claro punto de corte específico. Robba et al. publicaron un meta análisis en 2018 que incluyó estudios en los que la medición del DVNO por USG se comparó con la de PIC por medios invasivos y descubrieron una buena precisión diagnóstica del DVNO por USG. ¹⁷ Kim et al. condujeron un meta análisis y descubrieron que la medición del DVNO por USG >5,0 mm tenía una sensibilidad del 99% y una especificidad del 73% en la detección de PIC elevada demostrada por TC, lo que sugiere que es factible utilizar el DVNO por USG para identificar PIC elevada en pacientes adultos.²⁶ Nosotros no confirmamos esa alta especificidad. La especificidad estimada en este meta análisis podría estar sesgada por la inclusión de estudios con muestras muy pequeñas, muy alta prevalencia de PIC elevada, y/o altos porcentajes de pacientes con lesión cerebral traumática.
En nuestro estudio, el uso de un punto de corte de 5,5 mm nos permitió incrementar levemente la especificidad del método sin perder sensibilidad. Este es un resultado importante para la prueba diagnóstica que permitiría evitar la realización de TC de cráneo, y así reducir la exposición a la radiación, el tiempo de procesamiento y el uso de recursos del Departamento de Emergencias.
Fortalezas
Las fortalezas de nuestro estudio fueron el diseño de cohortes prospectivos y el uso de un punto de corte especificado previamente. Es bien sabido que los estudios de casos y controles, o el uso de puntos de corte determinados post hoc, son susceptibles de conducir a una sobrestimación de la precisión diagnóstica (la proporción de probabilidades diagnósticas aumentó hasta 3 veces). Aun así, confiamos en que el diseño que hemos elegido para el estudio produjo una estimación confiable de la precisión diagnóstica de la prueba índice. Además, el cegamiento de los operadores de la TC hacia el estándar de referencia, y la valoración del estándar de referencia por un radiólogo cegado y experimentado refuerzan la validez de los resultados. La posibilidad de generalizar nuestros resultados se apoya en el hecho de que el estudio se desarrolló en dos centros.
Limitaciones
El estándar de oro para el diagnóstico de la PIC elevada es la medición intraventricular directa, que es un procedimiento invasivo usualmente reservado para pacientes que requieren de un monitoreo de la PIC por una lesión cerebral traumática o no traumática o para pacientes seleccionados con un examen neurológico que empeora y una alta sospecha de PIC elevada. ²⁷ Dado que el uso de este método no es justificable cotidianamente en el entorno del Departamento de Emergencias, elegimos la TC de cráneo como estándar de referencia porque en la práctica diaria se acepta no solo para el diagnóstico de PIC elevada. ²⁸
Cegar al operador de ultrasonido de las condiciones clínicas de los pacientes hubiese sido muy poco práctico. Esto puede haber producido algún sesgo de medición. Sin embargo, creemos que este método refleja las condiciones de la vida real donde los médicos que están directamente involucrados en el cuidado de los pacientes realizan el ultrasonido a la cabecera del enfermo. Es posible la presencia de diferencias en la sensibilidad o especificidad del examen diagnóstico de acuerdo a las características del paciente o de la enfermedad y, desafortunadamente, el tamaño de nuestra muestra no permitió explorarlo en un análisis de subgrupo destinado a evaluar la precisión diagnóstica de la prueba en las distintas poblaciones descriptas anteriormente. No exploramos las variaciones relacionadas al índice de masa corporal, grupo étnico, sexo, ni edad. Sin embargo, Vaiman et al. reportaron un variación promedio del DVNO en grupos de diferentes edades de población pediátrica, mientras el DVNO en adultos no guardó correlación con la edad o género. ²⁹
Indicaciones futuras
La evidencia producida en este estudio no es definitiva: la alta sensibilidad de la prueba índice debería evaluarse además en un estudio en el que los pacientes se organicen en función de la propia prueba. Por ejemplo, en contextos de bajos recursos y en pacientes de bajo riesgo (Escala de Coma de Glasgow 14-15, ausencia de factores de riesgo hemorrágico) que sufren una lesión cerebral traumática o no traumática, el tiempo de realización de la TC de cráneo podría establecerse en base a la medición del DVNO por USG: en el caso de DVNO mayor o igual a 5,5 mm dentro de las 6-8 horas, en el caso de >5,5 mm dentro de la hora. Esto no se aplicaría a pacientes con presunto accidente cerebrovascular (ACV) o con otras indicaciones que dispongan realizar una TC de cráneo cuanto antes. Otra posible aplicación sería el uso del DVNO por USG para el seguimiento longitudinal de pacientes con condiciones que podrían desencadenar una PIC elevada y así reducir el número de TC repetidas o anticipar el diagnóstico de PIC elevada en comparación a una mera observación clínica. Ejemplos de esas condiciones son la hemorragia cerebral o el infarto maligno de la arteria cerebral media. Creemos que este estudio es un paso fundamental en esas direcciones.

Conclusiones

La medición del DVNO por ecografía con un punto de corte de 5,5 mm podría utilizarse con seguridad para descartar la PIC elevada en pacientes con lesión cerebral traumática y no traumática en el Departamento de Emergencias.
Esta información puede ser particularmente valiosa cuando debe establecerse un orden de prioridad para realización de la TC, por ejemplo durante una situación con víctimas en masa o en entornos sin fácil acceso a TC.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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