Postoperatorio inmediato de endarterectomía pulmonar

Resumen

La endarterectomía de la arteria pulmonar es el tratamiento de elección de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. A diferencia del tratamiento médico y percutáneo, permite la curación de la enfermedad mejorando los parámetros clínicos y hemodinámicos de forma permanente, con una baja mortalidad en centros experimentados. A pesar de ello, la derivación de pacientes a tratamiento quirúrgico es menor a la esperada. Se presenta el caso clínico de una paciente, operada en un hospital público con las técnicas actuales y buen resultado quirúrgico. Se describe el postoperatorio en internación, en el cual se presentó como complicación típica de esta cirugía, un edema de reperfusión pulmonar con buena respuesta al tratamiento médico. En su evolución se registraron, además, complicaciones comunes a otras cirugías cardíacas.

Palabras clave

Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, endarterectomía pulmonar, edema de reperfusión pulmonar.

Immediate postoperative of pulmonary endarterectomy

Abstract

Pulmonary artery endarterectomy is the treatment of choice for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Unlike medical and percutaneous treatment, it allows the cure of the disease by permanently improving clinical and hemodynamic parameters, with low mortality in experienced centers. Despite this, the referral of patients to surgical treatment is less than expected. The clinical case of a patient, operated on in a public hospital with current techniques and good surgical results, is presented. The postoperative period in hospital is described, which presented as a typical complication of this surgery, a pulmonary reperfusion edema with a good response to medical treatment. In its evolution, complications common to other cardiac surgeries were also recorded.

Keywords

Chronic thromboembolic pulmonary hypertension, pulmonary endarterectomy, reperfusion pulmonary edema.

Introducción

A pesar que el tromboembolismo pulmonar agudo es muy frecuente, no se conoce con exactitud la incidencia de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) que se produce como consecuencia de tromboembolias a repetición con resolución incompleta. Más que una entidad rara parece ser una entidad poco reconocida; algunos datos apuntan a que puede ocurrir en aproximadamente 5 individuos/millón/año.1 El tratamiento con fármacos y la intervención percutánea para esta afección pueden mejorar los síntomas pero no prolongan la vida, mientras que la cirugía con endarterectomía de la arteria pulmonar (EP) es curativa y conlleva una baja mortalidad (1-2%) con las técnicas quirúrgicas actuales, en centros experimentados.2 La reducción de las presiones pulmonares y la resistencia vascular pulmonar (RVP) a niveles normales, con una mejoría en el flujo sanguíneo pulmonar y el gasto cardíaco son generalmente inmediatas, y habitualmente permanentes. Al año de la cirugía, el 95% de los pacientes permanecen en la CF I o II de la NYHA.3 A pesar de esto último, pocos pacientes con HPTEC son derivados a tratamiento quirúrgico en nuestro medio. Por otro lado, es importante reconocer que el manejo y las complicaciones del postoperatorio inmediato de la EP no son iguales a las de otros tipos de cirugías cardiovasculares.4

Objetivos

El objetivo del presente artículo es describir el postoperatorio inmediato de un paciente con HPTEC a quién se le realizó una EP con las técnicas quirúrgicas actuales en un hospital público.

Presentación del caso

Mujer de 44 años de edad, obesa y sedentaria. Presentaba antecedentes de tromboembolismo pulmonar en el año 2008 con recurrencia en 2009, por lo cual se encontraba en tratamiento anticoagulante, y disnea en clase funcional (CF) II desde esa época. Un año antes de la cirugía la disnea progresó a CF III con episodios en CF IV. Fue evaluada mediante un ecocardiograma doppler que informó: diámetro diastólico/sistólico del ventrículo izquierdo (VI) 43/27 mm, respectivamente, aurícula izquierda de 41 mm, septum de 9 mm y pared posterior de 8 mm, raíz de aorta de 29 mm, fracción de eyección de 62%, motilidad parietal conservada, cavidades derechas de tamaño normal, función del ventrículo derecho normal, con 18 mm de desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo (TAPSE), función diastólica normal e insuficiencia tricuspídea leve con regurgitación discontinua que no permite valorar adecuadamente las presiones pulmonares. También se realizó una angiotomografía de tórax que demostró ausencia de flujo con defecto de relleno a partir del tronco de la arteria pulmonar derecha hacia distal, en relación a trombosis crónica, y dilatación de la arteria pulmonar izquierda (Figura 1). Finalmente, se realizó una angiografía pulmonar que evidenció la arteria pulmonar derecha ocluida, sin lograr observar sus lechos distales y la arteria pulmonar izquierda con un adelgazamiento abrupto y difuso a partir de las ramas subsegmentarias con clara estrechez vascular periférica (Figuras 2A y 2B). Por su parte, el cateterismo cardíaco informó hipertensión pulmonar severa con patente precapilar: presión de aurícula derecha 5 mmHg, presión de ventrículo derecho 90/0-5 mmHg, presión arterial pulmonar 90/23 (45) mmHg, presión de enclavamiento pulmonar 7 mmHg, gradiente transpulmonar 38 mmHg, presión arterial sistémica 110/70 (83) mmHg, volumen minuto cardíaco 3,9 l/min, RVP 782 dinas.s.cm-5 (10 U Wood). Como enfermedades no cardiovasculares se recabó asma leve intermitente, infección por virus de la hepatitis C, hipotiroidismo, déficit de proteína C y angiodisplasia gástrica. Por los hallazgos cardiológicos y pulmonares mencionados se realizó endarterectomía pulmonar bilateral (Figuras 3A y 3B). La misma contó con tres períodos de paro circulatorio de 7, 24 y 15 minutos. Abordando en primera instancia la arteria pulmonar derecha y, en los últimos dos períodos, la arteria pulmonar izquierda. El tiempo de circulación extracorpórea fue de 142 minutos, mientras que el tiempo de clampeo aórtico fue de 105 minutos. En el quirófano se administró dopamina a 10 μg/kg/min al momento de la salida de la circulación extracorpórea. Ingresó a la sala de cuidados intensivos postoperatorios de cirugía cardíaca (UCIPC) bajo efecto anestésico, normotensa y vinculada a asistencia respiratoria mecánica. La dosis de dopamina pudo ser reducida rápidamente a 4 μg/kg/min. En el posoperatorio inmediato presentó síndrome vasopléjico que fue tratado con azul de metileno e hiperglicemia que se manejó con infusión de insulina corriente. Dado que el día de la cirugía presentó poliuria (4280 ml en 11 h) y un balance hídrico negativo sin contar pérdidas insensibles (BHspi) de 2750 ml, no se utilizaron diuréticos en ese momento. Desde el ingreso a UCIPC presentó una alteración del intercambio gaseoso pulmonar, expresada en el requerimiento de una fracción inspirada de oxígeno (FIO2) > 0,5. El primer día de postoperatorio, la relación presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FIO2) fue 110, con una FIO2 de 0,5. El segundo día de postoperatorio disminuyó los requerimientos de oxígeno (FIO2 0,35-0,40). En la radiografía de tórax del primer día posterior a la cirugía se apreció una imagen de edema pulmonar (EP) en lóbulo medio e inferior derecho (Figura 4). Hasta ese momento, la paciente registraba un BHspi negativo de 2700 ml. Se le administró, entonces, una infusión continua de furosemida obteniéndose un BHspi negativo de 2500 ml en las siguientes 36 h. El edema pulmonar se resolvió en 24 h. Se comenzó la anticoagulación con heparina sódica el primer día de postoperatorio, manteniéndose el tiempo parcial de tromboplastina activada (APTT) entre 2,5 y 3 veces el valor normal. Durante su estadía en cuidados intensivos se la manejó con niveles de hematocrito por encima de 32%; por esto, el tercer día postquirúrgico requirió la transfusión de 1 unidad de glóbulos rojos. 
Desde el primer día de postoperatorio presentó signos de encefalopatía con excitación psicomotriz por lo cual permaneció con hipno-sedación y asistencia respiratoria mecánica hasta el octavo día de postoperatorio, momento en el cual, superada la complicación neurológica, pudo ser desvinculada sin dificultad. En el octavo día posterior a la cirugía se evidenció, mediante ecocardiograma, un derrame pericárdico moderado de 14 mm sobre la pared posterior, lateral y ápex del VI, sin compresión de las cavidades cardíacas, por lo cual se realizó control ecocardiográfico cada 48 horas. Hasta el momento de aparición del derrame ninguna determinación de APTT había superado 3 veces el valor normal. El día 11 de postquirúrgico fue trasladada a la sala de cuidados generales y se le otorgó el alta hospitalaria tras 15 días de internación.

Discusión

En el postoperatorio inmediato de una EP pueden presentarse complicaciones similares a las que se observan en otros tipos de cirugía cardíaca con circulación extracorpórea y otras que son más típicas y específicas. Entre estas últimas, las más frecuentes son la falla cardíaca derecha por hipertensión pulmonar residual y el edema pulmonar por reperfusión (EPPR). Se describe aquí el caso de una paciente que presentó complicaciones comunes a otras cirugías cardíacas (síndrome vasopléjico, encefalopatía, derrame pericárdico) y un EPPR, con buena respuesta al tratamiento médico. Las medidas generales de cuidados de estos pacientes incluyen: restaurar el monto de agua corporal preoperatoria dentro de las 24 horas, mantener el hematocrito por encima de 30% y comenzar la anticoagulación tan pronto como sea posible.4 El EPPR aparece dentro de las 72 horas posteriores a la EP y puede impactar de manera muy adversa en la evolución clínica. Ocurre en alrededor del 10% de los pacientes y se limita a las áreas endarterectomizadas del pulmón. En su forma más grave ocurre pocas horas después de la cirugía y se asocia con una profunda hipoxemia. El tratamiento sugerido es promover una diuresis agresiva, mantener el hematocrito entre 32-36%, posición semisentada, presión positiva al final de la espiración (PEEP), ventilación controlada por presión y la mínima FIO2 necesaria para mantener una saturación de oxígeno del 90%. Raramente el óxido nítrico inhalado mejora el intercambio gaseoso.4 En la paciente descripta, el EPPR no fue de gran magnitud, no produjo repercusión sistémica y desapareció rápidamente con diuréticos. La alteración del intercambio gaseoso se manifestó desde la llegada de la paciente a la UCIPC, no fue más severa que las observadas en otros tipos de cirugía cardíaca, tuvo un curso de mejoría progresiva en los primeros dos días y es difícil asociarla causalmente con el edema pulmonar. La hipertensión pulmonar residual en general se observa en pacientes en los que la RVP preoperatoria y el grado de oclusión angiográfica son discordantes, lo que indicaría la presencia de obstrucción en vasos pequeños que no puede ser removida quirúrgicamente.4 Puede provocar insuficiencia cardíaca derecha e hipoxemia. Su prevención se limita a una adecuada selección del paciente.1 Cuando las complicaciones mencionadas se consideren severas y refractarias al tratamiento médico, pero reversibles, se puede utilizar la oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) como soporte veno-arterial cuando exista falla cardíaca o como soporte veno-venoso cuando solo se presente hipoxemia.1,5

Conclusiones

La de la arteria pulmonar es el tratamiento de elección de la HPTEC, ya que mejora, inmediatamente y a largo plazo, los parámetros clínicos y hemodinámicos, con una baja mortalidad en centros experimentados. A pesar de ello, la cirugía no es indicada frecuentemente. En el postoperatorio inmediato de una EP pueden observarse complicaciones similares a las de otros tipos de cirugías cardiovasculares y otras más típicas y específicas como la hipertensión pulmonar residual con insuficiencia cardíaca derecha y el edema pulmonar por reperfusión. La prevención de ellas se basa en una adecuada selección de los pacientes y una serie de medidas generales. Para su tratamiento se utilizan desde recursos farmacológicos hasta dispositivos como el ECMO.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos de Cirugía Cardiovascular: M. Macagno, N. Malizia, C. Velazquez, R. Melchor, N. Chichizola, J. Loureyro, S. Taborra, L. Bonaccorsi, H. Bonaccorsi.

Bibliografía

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