Resumen

Introducción: El Paludismo o Malaria, es una enfermedad potencialmente mortal causada por parásitos que se transmiten al ser humano por la picadura de mosquitos hembra infectados del género Anopheles, presente en nuestro país (principalmente en Salta, Jujuy y Misiones). La enfermedad causa muerte prematura, impone una pesada carga económica a los hogares pobres, restringe el crecimiento económico y mejoría de los estándares de vida de los países afectados. Luego de 10 años sin casos de transmisión local en Argentina, los únicos eventos reportados son debido al incremento en el número de viajeros a zonas endémicas.
Caso clínico: se presenta un caso con un síndrome febril agudo y antecedente epidemiológico de regresar de Sudáfrica, país donde el Paludismo se considera endémico.
Conclusiones: La Malaria por Plasmodium Falciparum es considerada una enfermedad de alta mortalidad. En la región de África, la OMS (Organización Mundial de la Salud) soporta una parte desproporcionada de la carga mundial de Paludismo. En 2017, el 92% de los casos y el 93% de los fallecimientos por la enfermedad se produjeron en esta región. La sospecha, el diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno y la notificación del caso son esenciales para poder implementar las acciones necesarias para evitar la reintroducción de esta enfermedad.

Palabras clave

Plasmodium Falciparum, paludismo, malaria.

PLASMODIUM FALCIPARUM AS A RARE CAUSE OF SEVERE DIARRHEA

Abstract

Introduction: Malaria is a potentially fatal disease caused by parasites transmitted to humans by the bite of infected female mosquitoes of the genus Anopheles, present in our country (mainly in Salta, Jujuy and Misiones). The disease causes premature death, imposes a heavy economic burden on poor households and restricts economic growth of the living standards in the affected countries. After 10 years without cases of local transmission in Argentina, the only events reported are due to the increase in the number of travellers to endemic areas.

Clinical Case: We present a case of an acute febrile syndrome and epidemiological history of a patient who returns from South Africa, where Malaria is considered endemic.

Conclusions: Plasmodium falciparum malaria is a disease which presents high mortality. In the African region, the World Health Organization (WHO) bears a disproportionate share of the global burden of Malaria. In 2017, 92% of cases and 93% of deaths caused by the disease occurred in this region. Suspicion, early diagnosis, timely treatment and case reporting are essential to be able to implement the necessary actions to prevent the reintroduction of this disease.

Keywords

Plasmodium Falciparum, malaria.

Introducción

El Paludismo o Malaria es una enfermedad potencialmente mortal, aunque prevenible y curable que afecta a países con crisis sociales y ambientales donde los sistemas de salud son débiles y sus comunidades desfavorecidas. Esta enfermedad ha afectado a la humanidad a lo largo de toda su historia, el primer caso fue descrito por Hipócrates, 350-450 años después de cristo y se han encontrado la existencia de parásitos de la Malaria en mosquitos preservados en ámbar en el período Paleógeno, que data de 100 millones de años atrás. Así como también se pudo evidenciar ácido desoxirribonucleico (ADN) de Malaria que se remonta a 4000 años en el tejido de momias egipcias. Los agentes causales del Paludismo son protozoarios intracelulares obligados del género Plasmodium; existiendo cuatro especies con reservorio humano (P. Vivax; P. Falciforme; P. Malarie; P. Ovale) que se transmiten al ser humano por picadura de mosquitos hembra infectados. La manifestación clínica inicial es inespecífica e incluye fiebre, fatiga, cefalea, dolor abdominal y muscular, hipotensión ortostática. Algunos pacientes tienen presentaciones más graves relacionadas a infección por Plasmodium Falciparum, caracterizadas por alteración de conciencia, convulsiones, acidosis metabólica, hipertermia, hipoglicemia, falla renal, ictericia, edema agudo de pulmón, sangrados y shock. Dentro de los métodos de diagnóstico, el de elección principal es la microscopía óptica que nos permite visualizar el parásito dentro de la célula, también se pueden utilizar métodos indirectos (serología) y diagnóstico molecular. El tratamiento depende de la especie de Plasmodium infectante y la susceptibilidad del mismo. Se recomienda la combinación de antipalúdicos con diferentes mecanismos de acción para evitar resistencias.¹

Objetivos

Se describió la forma de presentación de un paciente con infección grave por Plasmodium Falciparum por causa poco frecuente en nuestro país.

Presentación del caso

Mujer de 36 años consultó por cuadro de Fiebre de 39ºC de predominio vespertino asociado a episodios de diarrea acuosa y maloliente con vómitos alimenticios. La paciente se encontraba bajo tratamiento antibiótico con amoxicilina-ácido clavulánico y paracetamol 500 mg hace 48 h sin mejoría de estado clínico. Como antecedentes de jerarquía refirió ser de nacionalidad venezolana, residente en la ciudad de Rosario desde hace 10 años. Además había realizado un viaje a Sudáfrica (Uganda) donde permaneció 20 días, regresando hacía seis. Previo a su viaje no había realizado tratamiento de quimioprofilaxis y refirió la última dosis de vacuna para la fiebre amarilla hace 15 años en país de origen.
Los signos vitales al ingreso arrojaron los siguientes resultados: temperatura de 39,5 ºC, frecuencia cardíaca de 110 latidos por minuto, tensión arterial 110/90 mmHg, saturación de oxígeno de 97%, fracción de inspiración de oxigeno (FiO2) 21 %. Al examen físico impresionaba marcadamente enferma, presentaba palidez mucocutánea y sudoración profusa. Se encontraba vigil, orientada globalmente, con buena entrada bilateral de aire sin presencia de ruidos agregados, presentaba ruidos cardíacos normofonéticos y ausencia de soplo. A nivel abdominal los ruidos hidroaéreos se encontraban aumentados, presentaba leve distensión generalizada. El abdomen era doloroso a la palpación profunda en región hipogástrica, sin defensa ni descompresión.
Se solicitó laboratorio que evidenciaba hematocrito de 34 %, hemoglobina 12,5 g/dl, leucocitos de 7910 /mm3 y plaquetas de 104.000 /mm3, velocidad de eritrosedimentación 28 mm, proteína C reactiva (PCR) 12, potasio 2,7 mEq/l , transaminasa glutamato-oxalacetato (GOT) 304 IU/L , transaminasa glutamato piruvato (GPT) 191 IU/L, gama glutamil transpeptidasa (GGT) 92 IU/L, bilirrubina total 2,3 mg/dL a expensas de aumento de fracción directa y fosfatasa alcalina 206 U/L. Radiografía de tórax sin alteraciones pleuroparenquimatosas. Resultados negativos en cultivos de orina, hemocultivos y coprocultivo. Ecografía de abdomen sin resultados relevantes. Serologías anticuerpos anti dengue inmunoglobilina M (IGM) e inmunoglobulina G (IGG), anticuerpos anti borrelia IGM e IGG, Anticuerpos Virus hepatitis A, B, C y E, prueba Elisa anti HIV, resultados negativos. Se solicitó frotis de sangre periférica, parámetros dentro de la normalidad. Se instauró tratamiento conservador con fluidoterapia y control de síntomas.
Al tercer día de internación por persistencia de registros febriles (39,2ºC) y encontrarse taquicárdica con frecuencia cardiaca de 145 latidos por minuto, hipotensa con valores de tensión arterial al de 90/60 mmHg y habiendo agregado disnea en reposo asociado a taquipnea, uso de músculos respiratorios accesorios, ictericia mucocutánea se decide su traspaso a Unidad de Cuidados intensivos donde se vincula a ventilación no invasiva. Requiere de drogas vaso activas. Se solicitó nuevamente laboratorio que evidencia como dato positivo persistencia de plaquetopenia (90.000/mm³) y de elevación de valores de transaminasas hepáticas. Se solicita un PCR para citomegalovirus, negativo y filmarray panel respiratorio con muestras de hisopado faríngeo negativo.
Tomografía de tórax sin contraste que informaba formaciones ganglionares infracentimétricas pre vasculares y pre traqueales de aspecto inespecífico, derrame pleural bilateral, aislado foco consolidativo en lóbulo superior izquierdo, engrosamientos septales bilaterales (Figura 1); tomografía de abdomen y pelvis, hígado de forma y tamaño habitual, vesícula de paredes finas, bazo sin alteraciones, líquido libre en fondo de saco de Douglas (Figura 2).
Ecocardiograma Doppler color: Fracción de eyección de 60%, derrame pleural izquierdo, derrame pericárdico escaso. Además se solicitó nuevamente frotis en sangre periférica con extendido gota gruesa y gota fina, donde se visualizó infección de eritrocitos por trofozoítos en estadio de anillo, de Plasmodium Falciparum (Figuras 3 y 4).
Inició tratamiento antipalúdico, combinación de esquema con artemeter y lumefantrina por 11 días. Se realizó control evolutivo de tratamiento en forma seriada por frotis de sangre periférica y radiografía de tórax.

Discusión

La Malaria o Paludismo es causada por la infección de parásitos protozoarios del género Plasmodium y son transmitidos por la picadura del mosquito hembra del género Anopheles. El Plasmodium Falciparum es el que produce la forma más grave de la enfermedad pero el P. Vivax tiene la distribución geográfica más amplia en todo el mundo y en particular en la Argentina.
En cuanto a la clínica de la enfermedad ésta aparece como un síndrome febril agudo, en general asociado a mialgias y fatiga extrema, característicamente paroxístico con elevación de la temperatura hasta 40ºC asociado a sudoración profusa. Los paroxismos, en general, duran varias horas y suelen tener periodicidad regular que coincide con la ruptura eritrocitaria y con la liberación de esquizontes. Pueden ocurrir en ciclos terciarios (cada 48 h) o cuaternarios (cada 72 h).
El Plasmodium Falciparum tiene una presentación más aguda que las causadas por el resto de las especias, en general se presenta menos de 8 semanas después de la inoculación y suele ser más grave. Las manifestaciones más graves incluyen desde Malaria cerebral, anemia grave, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal. Además pueden presentar hipoglicemia, acidosis metabólica y falla multiorgánica.
En cuanto al diagnóstico encontraremos alteraciones hematológicas. La trombocitopenia se encuentra presente en más del 70 % de los casos, anemia en más del 25 % y pueden presentar leucocitosis con una frecuencia de un 5 %. Como otras alteraciones se halla transaminasemia en un 25 %, hiperbilirrubinemia en un 30 % y una elevación de lactato deshidrogenasa (LDH) en un 80 % de los casos. Para el diagnóstico de certeza es indispensable realizar un frotis sanguíneo con tinción de Giemsa y debe visualizarse el protozoo en sangre y/o intraeritrocitario. El porcentaje de parasitemia se asocia directamente a la severidad de la enfermedad y a la evolución del tratamiento, por lo que es indispensable el monitoreo a través de frotis sanguíneo durante y después del tratamiento para asegurar una resolución adecuada de la infección.
En el tratamiento para infección por Plasmodium Falciparum no complicado se pueden usar antipalúdicos combinados, como artemeter mas lumefantrina. El esquema consiste en dos dosis diarias durante tres días de artemeter mas lumefantrina. La dosis diaria varía según peso, de 5-20 mg/kg de artemeter y de 111-239 mg/kg de lumefantrina. En cuanto a las formas graves, se debe iniciar tratamiento inmediato con artesunato sódico endovenoso durante las primeras 24 h y como mínimo tres dosis o hasta que el paciente tolere vía oral.²

Conclusiones

La enfermedad por Plasmodium sea cual fuera su especie, dejó de ser una patología endémica de nuestro país en el año 2019 reconocido por la OMS. El último caso reportado como autóctono se produjo en el año 2010. Desde ese momento los reportes son de un número muy bajo y todos se corresponden a infecciones en viajeros a zonas endémicas. La sospecha, el diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno y la notificación del caso son esenciales para poder implementar las acciones necesarias para evitar la reintroducción de esta enfermedad.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Bibliografía

1. White NJ, Breman JG. Infecciones por protozooarios. En: Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editores. Harrison. Principios de medicina interna. 19e. México: Mc Graw Hill; 2016. p. 1368-84.
2. Mer M, Dünser MW, Giera R, Dondorp AM. Severe malaria. Current concepts and practical overview: What every intensivist should know. Intensive Care Med. 2020;46:907-918.