Microvoltaje electrocardiográfico y
shock postcardiotomía

Resumen

El electrocardiograma es una herramienta muy utilizada en el cuidado de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Entre las alteraciones que pueden detectarse con él se cuenta el bajo voltaje o microvoltaje.
Esta patente electrocardiográfica puede deberse a múltiples causas, con mecanismos fisiopatológicos
diferentes. Se describe el caso de un paciente sometido a cirugía de revascularización miocárdica que
presentó, en el postquirúrgico inmediato, shock cardiogénico y microvoltaje, que revirtieron con el paso de los días.

Palabras clave

Microvoltaje, infarto de miocardio, postoperatorio, cirugía de revascularización miocárdica.

Abstract

The electrocardiogram is a useful tool in the care of patients undergoing cardiac surgery. Among the findings that can be detected using this tool, we found the low voltage or micro voltage. This electrocardiographic patent may be due to multiple causes, with different pathophysiological mechanisms. The case of a patient who underwent myocardial revascularization surgery and who presented cardiogenic shock and micro voltage in the immediate postoperative period, which reverted over the days, is reported.

Keywords

Micro voltage; myocardial infarction; post-operative, coronary artery bypass graft surgery.

Introducción

La cirugía de revascularización miocárdica (CRM) es un tratamiento establecido para la cardiopatía isquémica. Debido a su alta complejidad, no es un procedimiento que se encuentre exento de complicaciones, tales como: isquemia o infarto de miocardio, derrame pericárdico, arritmias, e incluso la muerte.
El electrocardiograma (ECG) es una herramienta diagnóstica accesible, económica y de un importante valor clínico, siempre en relación a un contexto clínico puntual. Es un recurso de gran utilidad en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca. ¹ Entre las múltiples alteraciones que pueden hallarse en estos casos no es raro encontrar reducción generalizada del tamaño del voltaje de los complejos. En algunos pacientes esta disminución es muy marcada y entonces se habla de bajo voltaje o microvoltaje. Se puede definir así al electrocardiograma en el cual la amplitud total de los complejos QRS en cada una de las seis derivaciones de los miembros es igual o menor de 0,5 mV o igual o menor a 1,0 mV en las derivaciones precordiales de V1 a V6.
Los mecanismos que intervienen en la producción del microvoltaje son la alteración del eje eléctrico cardíaco, la interposición de líquido, aire o tejido adiposo entre los electrodos y el miocardio y el reemplazo de este por fibrosis u otros materiales (ej. amiloide). ²

Objetivos

Presentar el caso clínico de un paciente a quien se le realizó cirugía de revascularización miocárdica y presentó en el postquirúrgico inmediato, shock cardiogénico y, simultáneamente, microvoltaje en el electrocardiograma, los cuales revirtieron en el curso de su evolución.

Presentación del caso

Hombre de 67 años de edad hipertenso, diabético tipo II insulino requiriente, extabaquista, sedentario y con sobrepeso, sin antecedentes previos de enfermedad cardiovascular y con infección reciente, asintomática, por SARS COV 2.
Presentó angina de pecho de clase funcional y duración variable, de dos años de evolución, por lo que fue evaluado, en forma ambulatoria, mediante cinecoronariografía, donde se evidenció compromiso de tres vasos coronarios con lechos distales de mala calidad y ecocardiograma doppler que informó fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEy) conservada, sin alteraciones de la motilidad parietal. En la Figura 1 se muestra el electrocardiograma (ECG) prequirúrgico.

Por lo anteriormente descripto, se le realizó CRM con confección de puentes con arteria mamaria izquierda a arteria descendente anterior, puente venoso a arteria diagonal, puente venoso a arteria lateral alta de circunfleja y puente venoso a arteria descendente posterior de coronaria derecha, considerándose incompleta al quedar lesiones severas sin revascularizar en una segunda rama diagonal, una rama aurículo-ventricular de circunfleja y una rama posteroventricular de la arteria coronaria derecha. No presentó complicaciones intraoperatorias.
A su ingreso a la unidad de cuidados intensivos postoperatorios se constató en el ECG infradesnivel del segmento ST de 2 mm en DII, DIII, aVF y de V3 a V5.

A las 2 h de su llegada a la sala de cuidados intensivos presentó bradicardia e hipotensión arterial súbita, con requerimiento de drogas inotrópicas y vasopresoras (dopamina y noradrenalina), marcapasos transitorio y fluidoterapia, con mala respuesta clínica. A los pocos minutos del deterioro hemodinámico sufrió paro cardiorespiratorio por lo cual se realizó reanimación cardiopulmonar, ingresando nuevamente a quirófano en esa situación.

En la reintervención no se evidenció oclusión de bypass, ruptura ventricular ni derrame pericárdico. Se interpretó el cuadro como de etiología isquémica.

Evolucionó con shock cardiogénico con vasodilatación, requiriendo drogas inotrópicas y vasopresoras (dopamina, noradrenalina, adrenalina, levosimendan) y balón de contrapulsación intraaórtico.
Se halló un valor máximo de creatina fosfoquinasa MB (CPK-MB) de 516 U/l para un límite superior de valor normal (LSVN) de 25 U/l y de troponina T ultrasensible de 10000 pg/ml (LSVN 14 pg/ml).
El tercer día de postoperatorio se observó la máxima disminución del voltaje en todas las derivaciones del ECG con respecto al basal (Figura 2).
Al 4º día de postoperatorio se le realizó un ecocardiograma de control que mostró FEy 30% e hipoquinesia global. En ese momento se encontraba tratado con adrenalina (0,05 mcg/kg/min), dopamina (20 mcg/kg/min), noradrenalina (0,15 mcg/kg/min) y BCIA.
El balance hídrico acumulativo máximo fue de 7900 ml.

Luego de una mejoría clínica progresiva, a los 11 días fue trasladado a la sala de cuidados generales.
A los 28 días de postoperatorio se le realizó un ECG y un ecocardiograma de control que se describen a continuación. ECG: ritmo sinusal, 73 latidos/min, alteraciones en la onda T en DI, DII, DIII, aVF y de V4 a V6 que no presentaba en el preoperatorio, los voltajes de los complejos en las derivaciones de los miembros alcanzan una amplitud de 0,6 mV y en las derivaciones precordiales una amplitud de 1,5 mV. No se observaron ondas Q patológicas nuevas ni microvoltaje en este electrocardiograma (Figura 3). Ecocardiograma: diámetro diastólico y sistólico de ventrículo izquierdo 42 y 31 mm, respectivamente, diámetro de aurícula izquierda 44 mm, diámetros de septum y pared posterior de VI 9 y 8 mm, respectivamente, FEy 50%, septum asincrónico, hipoquinesia inferobasal, disfunción diastólica grado I y presión sistólica en arteria pulmonar 26 mmHg.

Discusión

El microvoltaje en el electrocardiograma puede deberse a múltiples causas como infarto agudo de miocardio, cardiomiopatías, miocarditis, trasplante cardíaco, obesidad, anasarca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumotórax izquierdo, pericarditis constrictiva, derrame pericárdico o pleural, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal y errores técnicos en la colocación de los electrodos, entre otras.^3,4,5,6
En el paciente presentado, no se puede tener certeza sobre la causa del microvoltaje. Sin embargo, aquellas que podrían postularse por el contexto (aparición aguda en el postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca) y por la reversibilidad del mismo son:
1- Infarto agudo de miocardio: si bien el paciente lo presentó (criterios: elevación de los biomarcadores cardíacos y nuevas alteraciones en la motilidad parietal en la región ínfero-basal), no desarrolló criterios electrocardiográficos (nueva onda Q patológica) de infarto tipo 5.⁷
2- Derrame pericárdico: en el paciente presentado se descartó al hacer la exploración quirúrgica en quirófano.
3- Neumotórax o derrame pleural izquierdo: en el caso presentado se descartaron por las evaluaciones radiográficas y ecográficas.
4- Atontamiento miocárdico: en animales se observó una reducción de 25-30 % en la amplitud de los complejos por esta causa.⁸ El caso descripto presentó disfunción ventricular postisquémica y disminución de los complejos de 50-60% la cual revirtió simultáneamente con la mejoría del shock.
5- Aumento del agua corporal: en nuestro paciente se expresó por el gran balance acumulativo positivo. Además, el microvoltaje revirtió simultáneamente al desescalamiento de los líquidos.
El edema miocárdico merece alguna consideración especial. Como mecanismo fisiopatológico subyace a varias causas de microvoltaje (atontamiento miocárdico, anasarca). ⁹ En el paciente operado de cirugía cardíaca con la técnica habitual de pinzamiento aórtico, aun cuando no se produzca isquemia o gran aumento del agua corporal, puede hallarse edema miocárdico por aumento de la filtración de líquido microvascular y reducción del drenaje linfático miocárdico. Este edema puede, además, causar disfunción cardíaca.¹⁰

Conclusiones

Se presenta un paciente con gran reducción del voltaje de los complejos electrocardiográficos asociado a shock cardiogénico, los cuales revierten con el paso de los días. Entre las causas posibles se cuentan la severa isquemia miocárdica y el gran aumento del agua corporal.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Bibliografía

1. Muermann E, Bolliger D, Fassl J, Grapow M, Seeberger EE, Seeberger MD, et al. Significance of new Q waves and their location in postoperative ECGs after elective on-pump cardiac surgery. An observational cohort study. Eur J Anaesthesiol. 2017[citado 05/11/2021];34:271-279. Disponible en https://journals.lww.com/ejanaesthesiology/Fulltext/2017/05000/Significance_of_new_Q_waves_and_their_location_in.4.aspx
2. Mirvis D, Goldberg A, editores. Electrocardiografía. En: Mann D, Zipes D, Bonow R, Braunwald E Braunwald. Tratado de Cardiología. 10a ed. Barcelona: Elsevier; 2016. p. 114-154.
3. Katus HA, Schoeppenthau M, Tanzeem A, Bauer HG, Saggau W, Diederich KW, et al. Non-invasive assessment of perioperative myocardial cell damage by circulating cardiac troponin T. Br Heart J. 1991[citado 05/11/2021];65:259-264. Disponible en https://heart.bmj.com/content/65/5/259.long
4. Salazar GF. Manual de electrocardiografía y encefalografía. 5a ed. México: Manual Moderno; 2007.
5. Rehman M, Rehman NU. Precordial ECG lead mispositioning: Its incidence and estimated cost to healthcare. Cureus. 2020[citado 05/11/2021];12:1-10. Disponible en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7343296
6. Low TT, Tan VS, Teo SG, Poh KK. ECGs with small QRS voltages. Singapore Med J. 2012;53:299-303.
7. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation. 2018[citado 05/11/2021];138:618-651. Disponible en https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000617?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org
8. Watanabe S, Buffington CW. Electromechanical association in regionally stunned swine myocardium. Anesthesiology. 1993[citado 05/11/2021];79:1266-77. Disponible en https://pubs.asahq.org/anesthesiology/article/79/6/1266/34411/Electromechanical-Association-in-Regionally
9. Bragadeesh T, Jayaweera AR, Pascotto M, Micari A, Le DE, Kramer CM, et al. Post-ischaemic myocardial dysfunction (stunning) results from myofibrillar oedema. Heart. 2008[citado 07/11/2021];94:166-171. Disponible en https://heart.bmj.com/content/94/2/166.full
10. Mehlhorn U, Allen SJ, Adams DL, Davis KL, Gogola GR, de Vivie ER, et al. Normothermic continuous antegrade blood cardioplegia does not prevent myocardial edema and cardiac dysfunction. Circulation. 1995[citado 05/11/2021];92:1940-1946. Disponible en https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.cir.92.7.1940?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed