Resumen

La insuficiencia renal aguda se clasifica según la Kidney Disease: Improving Global Outcomes (2012) en 3 estadios y toma como parámetros el volumen de diuresis en ml/kg/h y el aumento de la creatinina frente a la basal del paciente, así mismo cualquier paciente que requiera terapia dialítica no importa su valor de creatinina o volumen urinario se ubica en el estadio III. Las glomerulopatías son un grupo heterogéneo de patologías que afectan los podocitos y las células endoteliales y pueden llevar a la insuficiencia renal porque alteran la barrera de filtración y el flujo sanguíneo en la circulación renal. Aunque es una causa infrecuente su diagnóstico temprano tiene importancia porque en la fase aguda o subaguda las patologías responden a un tratamiento inmunosupresor o plasmaféresis. Según la última revisión de la Kidney Disease: Improving Global Outcomes (2021) la glomerulonefritis membranoproliferativa puede ser postinfecciosa o mediada por complemento e inmunocomplejos como lo es la glomerulonefritis con depósito de proteína del complemento 3, la gran diferencia que se remarca entre una u otra es que en la post infecciosa por lo general el tratamiento es de sostén, priorizando el proceso infeccioso subyacente, en cambio cuando estamos frente a una glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos son de elección los inmunosupresores como tratamiento, entre ellos micofenolato, glucocorticoides en forma de pulsos y el recientemente aprobado ecolizumab.

Palabras clave

Insuficiencia renal, glomerulonefritis, sepsis.

MEMBRANOPROLIFERATIVE GLOMERULONEFRITIS WITH COMPLEMENT 3 DEPOSIT IN THE CONTEXT OF STAPHYLOCOCCEMIA

Abstract

Acute renal failure is classified in 3 stages according to the Kidney Disease: Improving Global Outcomes (2012) that takes as parameters the volume of diuresis in ml/kg/h and the increase in creatinine compared to the patient’s baseline. Thus, any patient who requires dialysis therapy, regardless of the creatinine value or urinary volume, is classified in stage III. Glomerulopathies are a heterogeneous group of pathologies that affect podocytes and endothelial cells and can lead to renal failure because they alter the filtration barrier and blood flow in the renal circulation. Although it is an infrequent cause, its early diagnosis is important because in the acute or subacute phase the pathologies respond to immunosuppressive treatment or plasmapheresis. According to the last revision by Kidney Disease: Improving Global Outcomes (2021) membranoproliferative glomerulonephritis can be postinfectious or mediated by complement and immunocomplexes as it is the glomerulonephritis with complement 3 deposit; the great difference between one or the other is that in the postinfectious one the treatment is usually supportive, prioritizing el underlying infectious process, whereas in the case of glomerulonephritis mediated by immunocomplexes, immunosuppressors are the treatment of choice such us mycophenolate, glucocorticoids in form of pulses and the recently approved ecolizumab.

Keywords

Kidney insufficiency, glomerulonefritis, sepsis.

Introducción

Las glomerulonefritis son una causa muy infrecuente de insuficiencia renal aguda que pueden llevar al paciente a terapia dialítica o incluso el trasplante renal, en un periodo muy corto si no se realiza el diagnóstico y tratamiento temprano.¹ La insuficiencia renal aguda se clasifica según la KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) (2012) en 3 estadios y toma como parámetros: el volumen de diuresis en ml/kg/h y el aumento de la creatinina frente a la basal del paciente. Así mismo cualquier paciente que requiera terapia dialítica sin importar su valor de creatinina o volumen urinario, se ubica en el estadio III. Dentro de las causas de insuficiencia renal en contexto de internación, la IRA (insuficiencia renal aguda) prerrenal ocupa el 60 % de los casos, debido a hipovolemia, deshidratación, entre otras causas. Sin embargo, esta es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de la IRA parenquimatosa la que se presenta en el 30 a 40 % de los pacientes. Las principales causas responden al uso de contrastes iodados, drogas nefrotóxicas, sepsis, isquemia y, con un número no despreciable, las lesiones que afectan directamente al glomérulo. Estas pueden sospecharse frente a un paciente que, habiendo descartado las otras causas, se presente con un síndrome nefrítico o nefrótico, o con valores aislados de proteinuria, cilindros hialinos en orina completa y/o glóbulos rojos dismórficos que representen de forma indirecta el daño glomerular. La sospecha clínica como mencionamos anteriormente es fundamental debido a que es menester realizar biopsia renal para el diagnóstico y tratamiento temprano de las mismas.

Objetivos

Descripción de un caso de insuficiencia renal aguda rápidamente progresiva en sala general.

Presentación del caso

Paciente masculino de 51 años con antecedente de obesidad grado III (Índice de masa corporal 39) y aneurisma de aorta tipo B, consultó a la guardia por cuadro de dolor lumbar e impotencia funcional de 2 semanas de evolución con historia reciente de analgésicos inyectables de manera diaria. Al examen físico: temperatura 38,3 º C y erisipela en miembro inferior derecho. Laboratorio: glóbulos blancos: 21500 mm³, creatinina: 1,39 mg/dl y glucemia: 189 mg/dl. Presentó hemocultivos positivos para estafilococo aureus meticilino sensible, por lo que comenzó tratamiento antibiótico con vancomicina. Se realizó ecocardiograma transesofágico al día 4 de internación por persistir con hemocultivos positivos, con resultado negativo para endocarditis y pantomografía donde se evidenció pequeña colección de 4 mm en psoas izquierdo. Al día 10 de internación teniendo tercer par de hemocultivos persistentemente positivos, se agregó rifampicina que se suspendió a las 72 h por intercurrir con un incremento de enzimas hepáticas. Al día 12 de internación, el paciente intercurrió con taquicardia supraventricular aguda revirtiendo con masaje carotídeo e insuficiencia renal aguda, con sospecha de nefrotoxicidad por vancomicina, se suspendió y se rotó a daptomicina. En el transcurso de los días, suspendido todo fármaco nefrotóxico, continuó con empeoramiento de la función renal. Se realizó orina de 24 h que evidenciaba clearance de creatinina de 27 ml/h. Se solicitó ecodoppler renal en contexto de aneurisma de aorta, negativo para isquemia renal. Se solicitó por sospecha de causa inmunológica, complemento, anticuerpos anticitoplasmático de neutrófilos (ANCA) c y p, Virus de la Inmunodeficiencia Humana y factor antinucleo (FAN), resultando normales. Al día 20 de internación, se repitió orina de 24 h donde se evidenciaba clearance de creatinina de 14 ml/min, con un valor de creatinina plasmática de 6,2 mg/dl, motivo por el que se decidió realizar biopsia renal por sospecha de glomerulopatía. Se llegó al diagnóstico de glomerulonefritis membranoproliferativa post infecciosa con depósito de c3 (proteína del complemento 3) a la inmunofluorescencia (Figuras 1 y 2). En conjunto con el servicio de nefrología se planteó comenzar tratamiento inmunosupresor. Se realizó un único pulso de glucocorticoides por volver a intercurrir con hemocultivos positivos para estafilococo aureus y nueva lesión abscedada en obturador derecho de 56 x 40 mm. Se instauró tratamiento dirigido con daptomicina y drenaje percutáneo. Al momento del alta hubo un valor de creatinina de 1,6 mg/dl con una dosis única de glucocorticoides.

Discusión

Las glomerulopatías son un grupo heterogéneo de patologías que afectan los podocitos y las células endoteliales y pueden llevar a la insuficiencia renal porque alteran la barrera de filtración y el flujo sanguíneo en la circulación renal. Aunque es una causa infrecuente, su diagnóstico temprano tiene importancia porque en la fase aguda o subaguda las patologías responden al tratamiento inmunosupresor o plasmaféresis. La glomerulonefritis membranoproliferativa puede ser postinfecciosa o mediada por complemento e inmunocomplejos, como lo es la glomerulonefritis con depósito de c3, clasificación modificada por la KDIGO en el año 2021. Se caracteriza por presentar a la inmunofluorescencia depósito de c3 con un incremento de células intraglomerulares y un engrosamiento difuso de los capilares; en la mayoría de los casos la lesión deriva del depósito de inmunoglobulina y complemento como también de complejos inmunes secundarios a infecciones, procesos autoinmunes, gammapatías monoclonales o simplemente como desregulación de la vía alterna del complemento de causa genética.² La presentación clínica no es específica y los pacientes presentan sintomatología compatible con síndrome nefrítico. Si bien existe depósito de complemento, la hipocomplementemia puede estar ausente hasta en el 40 % de los pacientes. El tratamiento se basa en fármacos inmunosupresores, al día de hoy no existe un tratamiento específico e incluso las recomendaciones de expertos son basadas en trabajos con pocos pacientes al ser una patología extremadamente rara. Sin embargo, la KDIGO recomienda el tratamiento con pulsos de metilprednisolona acompañados de micofenolato y para pacientes con deterioro severo de la función renal en plan dialítico se ha aprobado recientemente el ecolizumab, anticuerpo monoclonal que se une a la proteína de complemento 5 y es usado en el shu atípico. A pesar de las recomendaciones, debido a su elevado costo, su uso es limitado.^2-4

Conclusiones

Las glomerulonefritis son una causa heterogénea y muy infrecuente de insuficiencia renal. El diagnóstico definitivo es la biopsia renal, que en la mayoría de los casos se atrasa debido a que se presentan en pacientes con comorbilidades que predisponen al daño renal, como es el caso de nuestro paciente que presentaba factores de riesgo como obesidad, diabetes no tratada, ex tabaquista de 40 paquetes/año y presentaba un aneurisma tipo b de aorta abdominal. Así mismo se encontraba realizando tratamiento con fármacos nefrotóxicos. Los marcadores de inmunidad fueron negativos y no presentó proteinuria en la orina de 24 h, ni glóbulos rojos dismórficos en la orina ocasional. El puntapié inicial para realizar la biopsia lo aportó el declive de la función renal, con evidencia por el brusco descenso del clearance de creatinina, acompañado de hipertensión sostenida, que sólo respondió a fármacos endovenosos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Bibliografía

1. Jameson JR, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J. Principios de Medicina Interna – Harrison. 20ed. Madrid: McGraw-Hill; 2018.
2. Rovin B, Adler S, Barratt J, Bridoux F, Chan T, Cook H, y col. KDIGO 2021 Clinical practice guideline for the management of glomerular diseases. Kidney Int. 2021[citado 11/11/2021];100:1-276. Disponible en https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO-Glomerular-Diseases-Guideline-2021-English.pdf
3. Le Quintrec M, Lapeyraque AL, Lionet A, Sellier-Leclerc AL, Delmas Y, Baudouin V, et al. Patterns of clinical response to eculizumab in patients with C3 glomerulopathy. Am J kidney Dis. 2018[citado 15/10/2021];72:84-92. Disponible en https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29429752/
4. Lovesio C. Medicina Intensiva. 7a ed. Ciudad Autónoma De Buenos Aires: Corpus; 2017.