Resumen

Recientemente se ha sugerido que los pacientes con sarcoidosis pulmonar tienen un mayor riesgo de presentar resultados adversos por COVID-19.
Las pruebas por imágenes tienen un rol importante en el manejo del paciente con sospecha o confirmación de sarcoidosis y COVID-19 concomitante, permitiendo arribar al diagnóstico, detectar posibles complicaciones y proporcionar diagnósticos alternativos. Asimismo, permitirían monitorizar la evolución y graduar la severidad del cuadro.
Presentamos el caso de un paciente masculino de 39 años con sarcoidosis que intercurre con infección por SARS-Cov-2, evaluado mediante radiografía y tomografía computada de tórax.

Palabras clave

Sarcoidosis, COVID-19.

COVID-19 as a pulmonary sarcoidosis intercurrent disease: a diagnostic challenge

Abstract

It has recently been discovered that patients with pulmonary sarcoidosis have a major risk of suffering from COVID-19 aftermath.
Imaging tests play an important role in the management of patients with suspected or confirmed sarcoidosis with concomitant COVID-19. This makes it possible to reach the diagnosis, detect potential complications and give tentative diagnoses. Likewise, they could monitor the evolution and grade the condition’s severity.
We present the case of a 39-year-old male patient enduring sarcoidosis associated with SARS-Cov-2 infection, evaluated by chest X-ray and computed tomography scan.

Keywords

Sarcoidosis, COVID-19.

Introducción

La sarcoidosis es un trastorno inflamatorio crónico, multisistémico, que se caracteriza por la formación de granulomas no caseificantes debido a un proceso inmunomediado de etiología desconocida. Su forma de presentación más frecuente es una afección pulmonar bilateral con adenopatías hiliares.^1,2
En el último tiempo, la pandemia de COVID-19 se ha establecido como una infección respiratoria altamente contagiosa, generando tasas elevadas de morbimortalidad. En pacientes con enfermedades pulmonares crónicas, como la sarcoidosis, los síntomas suelen ser similares a los de la población general, pero existe un mayor riesgo de desarrollar formas graves, y se ha demostrado que presentan mayores tasas de hospitalización y mortalidad.^3,4
La evaluación mediante métodos por imágenes, principalmente la tomografía computada (TC) de tórax, permite identificar patrones radiológicos característicos de sarcoidosis y de enfermedad por COVID 19, favoreciendo un diagnóstico precoz y la instauración de un tratamiento oportuno.

Objetivos

– Reportar el caso clínico de un paciente con sarcoidosis que intercurre con COVID-19.
– Reconocer las manifestaciones radiológicas pulmonares de la sarcoidosis y la infección concomitante por SARS-Cov-2.

Presentación del caso

Paciente masculino de 38 años con antecedentes de obesidad, diabetes tipo II y tabaquismo de jerarquía consultó por cuadro progresivo de disnea clase funcional II y tos seca. Al examen físico se constaron sibilancias bilaterales, sin otros hallazgos de jerarquía. Se realizó una radiografía de tórax de frente y perfil en la que se observó un infiltrado intersticial bilateral, a predominio bibasal (Figura 1). Por dicho motivo, se indicó una TC de tórax sin contraste, en la que se observó un compromiso pulmonar intraparenquimatoso bilateral caracterizado por micronódulos centrolobulillares, subpleurales bilaterales y opacidades en vidrio esmerilado, con gradiente ápico caudal a neto predominio de ambos lóbulos inferiores acompañados de opacidades reticulares por engrosamiento septal-interlobulillar (Figura 2). Se asociaba a múltiples adenomegalias parahiliares e intra mediastinales en topografía paratraqueal, pre y subcarinal, epi diafragmática y epicárdica (Figura 3). Se efectuó adquisición en espiración en la que se reconocieron áreas parcheadas hipodensas compatibles con atrapamiento aéreo (Figura 4).
Ante estos hallazgos, y por la persistencia de su sintomatología se decidió realizar una cirugía toracoscópica con toma de biopsia. El análisis anatomo-patológico reveló la presencia de múltiples granulomas coalescentes de distribución difusa, no necrotizantes, constituídos predominantemente por histiocitos epitelioides rodeados por regular cantidad de linfocitos y células tipo Langhans; compatible con sarcoidosis.
Se instauró corticoterapia, presentando buena evolución y mejoría sintomática.
Luego de 6 meses, acudió nuevamente a la consulta por presentar un cuadro de cinco días de evolución de astenia generalizada, asociada a registros febriles, tos y disnea. Se constataron rales bibasales y una saturación de 02 de 90% aire ambiente, y se efectuó un hisopado nasofaríngeo que arrojó un resultado por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) positivo para SARS-CoV-2. Se realizó una radiografía de tórax y posteriormente una TC de tórax evidenciándose infiltrado en vidrio esmerilado bilateral, extendido de vértices a bases, asociado a engrosamientos septales, con persistencia de las adenomegalias mediastinales (Figuras 5 y 6).
Se decidió su internación con requerimiento de oxígeno y se inició antibióticoterapia empírica con amoxicilina + claritromicina, profilaxis antitrombótica con enoxaparina y se administró dexametasona 8 mg/día.
Tras una semana de internación, por presentar buena evolución clínica se decidió el alta sanatorial, indicándose tratamiento con meprednisona por vía oral.
Transcurridos 6 meses se mantuvo asintomático y se realizó una nueva TC de tórax de control, en la que se observó una franca disminución del compromiso nodulillar, con regresión de las áreas en vidrio esmerilado y menor tamaño de las adenomegalias mediastinales (Figura 7).

Discusión

La sarcoidosis puede presentar patrones radiológicos diversos. En la radiografía de tórax es posible reconocer adenomegalias mediastinales y un patrón retículo-nodulillar, que se distribuye en el espacio intersticial peribroncovascular, subpleural e interlobulillar.⁵
No obstante, las manifestaciones radiográficas pueden ser atípicas y variadas; constituyendo la radiografía un método poco sensible y específico para el diagnóstico de esta enfermedad. En este aspecto, la TC ha demostrado ser superior. El compromiso pulmonar se manifiesta con nódulos pequeños, bilaterales y simétricos, de distribución perilinfática con predilección por los lóbulos superiores y con tendencia a coalescer, que puede asociarse a engrosamiento septales inter e intralobulillares.^6,7
En mediastino, se suelen distinguir adenopatías, predomininantemente hiliares bilaterales simétricas y paratraqueales derechas.⁸
En estadios avanzados puede observarse fibrosis, con panalización y bullas; y puede asociarse a pérdida de volumen de lóbulos superiores.⁶
Además pueden reconocerse áreas parcheadas en vidrio esmerilado, placas subpleurales; y atrapamiento aéreo durante las adquisiciones en espiración.^9,10
Por otra parte, recientemente ha habido altas tasas de enfermedad pulmonar a causa de la infección por COVID 19. Tanto la radiografía como la tomografía torácica orientan al diagnóstico.
La radiografía puede presentar hallazgos típicos que incluyen un patrón reticular, opacidades en vidrio deslustrado y consolidaciones; de distribución bilateral y periférica, a predominio de lóbulos inferiores.¹¹
La TC constituye un método más sensible y específico. Muestra un infiltrado en vidrio esmerilado con afectación bilateral y multifocal, que progresa a la consolidación y puede asociarse a patrón en empedrado. La evolución de las lesiones con frecuencia es asincrónica, con áreas que muestran reabsorción y otras progresión.¹²
Actualmente, existen datos limitados sobre la asociación entre la sarcoidosis y el COVID-19, constituyendo un desafío para su diagnóstico y tratamiento conjunto. Aunque la presentación es similar a la de la población general, los pacientes con sarcoidosis pueden tener un peor pronóstico debido a la afectación pulmonar con una función respiratoria basal disminuida, la desregulación inmunológica subyacente, el uso de fármacos inmunosupresores y el mayor riesgo de hipercoagulabilidad.¹³
En el contexto de neumonía por COVID-19 en un paciente con sarcoidosis; las opacidades en vidrio esmerilado multifocales bilaterales se superponen a lesiones sarcoides basales.¹⁴
Tal como en el caso presentado, los hallazgos de imagen por COVID-19 están sobreañadidos a las lesiones de la sarcoidosis pulmonar. Sin embargo, el diagnóstico debe afirmarse en base al contexto epidemiológico, la clínica y el laboratorio.¹⁵

Conclusiones

El reconocimiento de las manifestaciones radiológicas de la sarcoidosis y de la infección por SARS-Cov-2 permitiría sospechar tempranamente estas entidades, así como la asociación entre ellas, favoreciendo un diagnóstico precoz y la instauración de un tratamiento adecuado.
Del mismo modo, la radiografía simple y, principalmente, la tomografía computada, se postulan como métodos de gran utilidad en el seguimiento de estos pacientes, permitiendo monitorizar su evolución, graduar su severidad y detectar o descartar la presencia de secuelas.
Nuestro paciente tuvo una buena evolución, sin progresión de la enfermedad, a diferencia de lo que propone la bibliografía; teniendo en cuenta su corta edad y que no se encontraba en tratamiento inmusopresor para la sarcoidosis al contraer la infección. Sin embargo, resultó primordial el estudio con TC de tórax, dentro del contexto epidemiológico, para realizar un tratamiento pertinente y precoz.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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