Resumen

El óxido nítrico inhalado es un gas medicinal vasodilatador pulmonar que tiene indicaciones precisas tanto en pacientes neonatales, pediátricos y adultos. Tiene efectos vasodilatadores potentes y selectivos sobre la circulación pulmonar sin afectar el tono vascular sistémico. La entrega de dicho gas medicinal puede ser realizada a través de distintas maneras, tanto invasivas como no invasivas.
El objetivo es describir las características epidemiológicas de los pacientes a los cuales se les administró, evaluar la respuesta, conocer el tiempo de administración, las interfaces utilizadas para entregar el gas y el consumo total.
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, desde enero de 2018 hasta junio de 2022, donde se incluyeron todos los pacientes tratados con óxido nítrico inhalado, en las instituciones del Grupo Oroño de la ciudad de Rosario, donde se implementa en distintas poblaciones, desde neonatología y terapia intensiva pediátrica hasta terapia intensiva polivalente de adultos, unidad de cuidados coronarios, sala de hemodinamia y recuperación cardiovascular.
Del total de 62 pacientes (neonatología n=19, pediatría n=29 y adultos n=14) se obtuvo que n=49 (79,0%) fueron respondedores, las horas de aplicación de óxido nítrico inhalado fueron de 48 [5,25; 109,5], y el consumo en bares promedio fue 23,5 [8; 65]. Los efectos adversos posterior a la aplicación, fueron la trombocitopenia (3,2%) y el efecto rebote (4,8%).

Palabras clave

Óxido Nítrico Inhalado, hipertensión pulmonar, vasodilatación pulmonar, ventilación mecánica.

Inhaled Nitric Oxide delivery in different effectors of Grupo Oroño in Rosario

Abstract

Inhaled nitric oxide is a pulmonary vasodilator medicinal gas that has precise specifications in neonatal, pediatric and adult patients. It has strong and selective vasodilatory effects on the pulmonary circulation without affecting systemic vascular tone. The delivery of such medical gas can be done through different ways, both invasive and non-invasive.
The aim is to describe the epidemiological characteristics of the patients to whom it was administered, to evaluate the response, to acknowledge the administration time, the interfaces used to deliver the gas and the total consumption.
A descriptive, retrospective study was peformed between January 2018 and June 2022, in which all patients treated with inhaled nitric oxide were included, in the centres of Grupo Oroño in Rosario, where it is implemented in different populations, from neonatology and pediatric intensive care to polyvalent adult intensive care, coronary care unit, hemodynamics area and cardiac surgery intensive care unit.
From the total of 62 patients (neonatology n=19, pediatrics n=29 and adults n=14), it was obtained that n=49 (79.0%) were responders, the hours of application of inhaled nitric oxide were 48 [5.25; 109.5], and average bar consumption was 23.5 [8; 65]. Adverse effects after application were thrombocytopenia (3.2%) and rebound effect (4.8%).

Keywords

Inhaled nitric oxide, pulmonary hypertension, pulmonary vasodilation, mechanical ventilation.

Introducción

El óxido nítrico Inhalado (ONi) es un gas medicinal vasodilatador pulmonar que tiene indicaciones precisas tanto en pacientes neonatales, pediátricos y adultos. El ONi tiene efectos vasodilatadores potentes y selectivos sobre la circulación pulmonar sin afectar el tono vascular sistémico. El ONi también exhibe propiedades microselectivas que mejoran la perfusión solo en áreas bien reclutadas del pulmón, lo que reduce la derivación intrapulmonar.¹
Estudios han demostrado que el ONi puede mejorar el índice de oxigenación (OI) en pacientes pediátricos y adultos con síndrome distrés respiratorio agudo (SDRA) con un perfil beneficio-riesgo favorable.^2,3 Si bien el tipo de apoyo respiratorio dependerá de la severidad y la causa de la dificultad respiratoria, la tendencia actual es a utilizar métodos menos invasivos llamados soportes no invasivos (SNI), como presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) nasal, ventilación mecánica no invasiva (VNI), cánula nasal de alto flujo (CNAF), basados en que la ventilación mecánica invasiva se asocia fuertemente con lesión pulmonar, infección y enfermedad respiratoria crónica.⁴
El organismo Food and Drugs Administration (FDA) de EE. UU. aprobó la indicación del ONi en las etiquetas como tratamiento de neonatos de término y pretérmino (>34 semanas) con falla respiratoria hipóxica asociada con evidencia clínica o ecocardiográfica de hipertensión pulmonar (HTP), con el fin de mejorar la oxigenación y reducir la necesidad de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). La indicación terapéutica se basa en dos estudios controlados aleatorizados, que demostraron la utilidad del ONi en pacientes cercanos a término con falla respiratoria hipóxica e HTP, con índice de oxigenación mayor o igual de 25 semanas de edad gestacional.^5,6 La mejoría clínica se vio reflejada en mejoría de la oxigenación y disminución significativa de ECMO, pero no en días de ventilación mecánica (VM), estadía hospitalaria o mortalidad. Si bien los primeros estudios sugirieron que ONi mejoró la oxigenación en niños con hernia diafragmática congénita, ensayos multicéntricos posteriores demostraron que la administración temprana de ONi no reduce la mortalidad ni la utilización de ECMO.^5,7,8 En pacientes pediátricos que cursan con falla respiratoria, el ONi demostró que aumenta la oxigenación, disminuye el índice de oxigenación y mejora la relación presión arterial de oxígeno /fracción de oxígeno inspirado (PaO₂ / FiO₂), sin efecto sobre la mortalidad.⁹ En pacientes con cardiopatías congénitas, el ONi se utiliza para diagnosticar si la hipertensión pulmonar es reactiva o no a vasodilatadores. También se utiliza en unidades cardiovasculares con el fin de disminuir la poscarga del ventrículo derecho y para el tratamiento de hipertensión pulmonar, incluso en postoperatorio de trasplante cardíaco y cardiopulmonar.
La interrupción brusca del ONi puede generar un aumento rápido de la HTP e hipoxemia grave, y se lo llama «efecto rebote», causado por la vasoconstricción brusca de la vasculatura pulmonar, que aumenta el cortocircuito de derecha a izquierda y disminuye la presión arterial de oxígeno. Varias estrategias pueden ayudar a evitar el rebote durante la retirada de ONi: primero, usar la dosis ONi efectiva más baja (generalmente 5 ppm); segundo, no retirar el ONi hasta que el intercambio de gases y el estado hemodinámico del paciente mejoren lo suficiente; tercero, mantener la dosis de ONi en 1 ppm durante 30-60 minutos antes de suspender; y cuarto, aumentar la FiO₂ en 0,10 al interrumpir el ONi. Adicionalmente, la evidencia sugiere que el sildenafilo oral previene el rebote después de la retirada de ONi.^10,11 Se puede administrar por medio de la máquina de anestesia o en conjunto con oxígeno, a través de una mascarilla de no reinhalación; con esta última técnica debe realizarse la medición continua del dióxido de Nitrógeno (NO₂) , para no producir inflamación de la vía aérea. En presencia de oxígeno, el NO se puede oxidar rápidamente, lo que forma NO₂. Para minimizar la producción de NO₂ en el circuito del VM se debe minimizar el tiempo de contacto entre ellos y la dosis a utilizar. El límite seguro de la administración de seguridad y salud ocupacional para el NO₂ es de 5 ppm durante 8 horas, que puede generar lesión pulmonar parenquimatosa y aumento de la reactividad de las vías respiratorias.
Esta técnica requiere para su suministro efectivo y seguro de un personal sanitario especializado no sólo en la colocación y la entrega del mismo, sino también en el monitoreo clínico y retirada.^12,13.

Objetivos

Nuestros objetivos fueron describir las características epidemiológicas de los pacientes tratados, evaluar la respuesta de los mismos al ONi, conocer el tiempo de tratamiento, las interfaces con las que se entregó el gas, su consumo, y la presencia de efectos adversos.

Material o población y métodos

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, desde enero de 2018 hasta junio de 2022 en todos los pacientes tratados con ONi, en las instituciones del Grupo Oroño (GO) de la ciudad de Rosario. La recolección de los datos fue realizada mediante planilla Excel. Las variables categóricas se reflejan en porcentajes y las variables cuantitativas se expresan con mediana [p25- p75]. Se consideraron respondedores a todos aquellos pacientes en los que la presión pulmonar media descendió un 20% o mejoró el índice de oxigenación (IO <20%) (Neonatos), o la relación PaO₂/FiO₂ ( >20%), luego de la primera hora de entrega de ONi. Además se observaron eventos adversos principalmente, el efecto rebote, plaquetopenia, metahemoglobinemia y lesión de las vías respiratorias, así como también contaminación del personal expuesto al NO₂.

Resultados

Se observaron un total de 62 pacientes, de los cuales n=19 (30,6%) neonatales (Figura 1), n=29 (46,7%) pediátricos  y n=14 (22,5%) adultos (Figuras 2, 3 y 4). En relación a los sectores de aplicación, la unidad de cuidados intensivos pediátricos  n=18 (29,03%); seguido de la unidad de neonatología n=14 (22,05%) fueron los sectores con mayores aplicaciones (Figura 5).
El postoperatorio inmediato de cardiopatía congénita n=24 (38,7%), fue la indicación más frecuente para aplicar ONi, seguido de la hipertensión pulmonar primaria n=14 (22,6%) (Figura 6).
El modo de ventilación para poder entregar el ONi, el más utilizado fue la VM convencional n=46 (74,2%), seguido de ventilación alta frecuencia oscilatoria  n=8 (12,9%) (Figura 7). En relación a los medios invasivos o no invasivos para entregar dicho vasodilatador inhalado, se utilizó n= 54 (87,1%) a través de medios invasivos y n=8 (12,9%) en soportes no invasivos de los que n=3 (37,5%) en VNI, 2 en n=2 (25%) CNAF y n=3 (37,5%) en máscara de reservorio. Del total de aplicaciones se obtuvo que n=49 (79,0%) fueron respondedores al tratamiento (Figura 8).
Las horas de aplicación de ONi fueron de 48 [5,25; 109,5] y el consumo en bares 23,5 [8; 65] (Tabla 1).
Los efectos adversos posterior a la aplicación de ONi, fueron la plaquetopenia (3,2%) y el efecto rebote (4,8%), en el 91,9% restante no hubo efectos adversos (Figura 9). No se informaron sucesos relacionados a la contaminación del personal sanitario expuesto al NO₂.

Discusión

La aplicación de ONi en la institución, comenzó en el sector de neonatología de la Maternidad Oroño, en aquellos pacientes con hipertensión pulmonar, administrándose a través de ventilación mecánica invasiva convencional o de alta frecuencia oscilatoria. A partir de las sucesivas aplicaciones, junto con el perfeccionamiento y el aprendizaje del personal, se comenzó a utilizar en pacientes que cursaban pre y post operatorios de cardiopatías congénitas en el Sanatorio de Niños (pediatría). El servicio de cardiología pediátrica comenzó a solicitarlo para realizar prueba de vasorreactividad en sala de Hemodinamia, ampliando su uso no sólo terapéutico sino como herramienta diagnóstica para evaluar la reactividad de la vasculatura pulmonar.
Luego de dos años de uso exclusivo pediátrico y neonatal, los servicios de trasplante cardiaco del Sanatorio Parque y del Instituto Cardiovascular de Rosario incorporaron ONi para pacientes con dificultad a la salida de circulación extracorpórea y en cuidados intensivos postoperatorios. En el último año el servicio de hemodinamia del Sanatorio Parque incorporó el ONi para realizar la prueba de vasorreactividad pulmonar en pacientes adultos.

Conclusiones

Durante los 4 años se pudo observar una evolución favorable y versatilidad en el suministro, no sólo en VM, sino mediante soportes no invasivos, evitando así complejizar al paciente, minimizando las complicaciones relacionadas con la intubación. La alta tasa de respuesta observada tendría relación con la correcta selección del paciente, respetando las indicaciones establecidas por la bibliografía. El bajo número de efectos adversos se puede explicar por un correcto seguimiento clínico y protocolos de retirada.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Agradecimientos

Al staff y residentes de kinesiología del Grupo Oroño, al servicio de hemodinamia, recuperación cardiovascular pediátrica y de adultos, y al servicio de cardiología de Grupo Oroño.

Tabla 1 – Detalle de aplicación

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