Resumen

Objetivos: Evaluar las características basales, los tratamientos instaurados y el pronóstico intrahospitalario de una cohorte de pacientes con diagnóstico de fibrilación auricular ingresados a la unidad coronaria a lo largo de 1 año.
Material y Métodos: Se incluyeron los pacientes hospitalizados por fibrilación auricular entre 2021 y 2022. Se describieron las características basales de dicha población, sus factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares, el tipo de fibrilación auricular al momento de la presentación y su manejo, las tasas de los eventos intrahospitalarios tales como muerte, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca y el tratamiento implementado al momento del alta.
Resultados: 226 pacientes, el 65% (n=147) de sexo masculino. La mediana de su edad fue de 66,5 años (59-74), 62% (n=140) hipertensos, 13% (n=29) diabéticos y 20% (n=44) con cardiopatía previa. El 42% (n=94) con fibrilación auricular paroxística y el 33% (n=75) permanente. La mediana de la fracción de eyección fue 60% (rango 50-65) y se diagnosticaron trombos en orejuela izquierda en el 19% de los mismos (n=20). Se optó por una estrategia de control del ritmo en el 70% de los casos y se externó el 82% (n=186) en ritmo sinusal. El evento intrahospitalario más frecuentemente observado fue la insuficiencia cardíaca (15,5% – n=35) y se evidenciaron tasas muy bajas de accidente cerebrovascular (1,3% – n=3) y muerte (0%). En el 89% (n=201) de los pacientes se indicó betabloqueantes al alta y en el 71% (n=160) anticoagulantes, principalmente de acción directa.
Conclusiones: En esta cohorte de pacientes con fibrilación auricular predominó el sexo masculino y la hipertensión arterial. La estrategia más frecuentemente adoptada fue el control del ritmo cardíaco y la gran mayoría de los pacientes fueron externados en ritmo sinusal con betabloqueantes y anticoagulación; y se observó una tasa baja de accidente cerebrovascular y muerte intrahospitalaria.

Palabras clave

Fibrilación auricular, unidad coronaria, arritmias.

One year of atrial fibrillation in the coronary unit

Clinical characteristics and therapeutic management

Abstract

Objectives: To evaluate the baseline characteristics, treatment and in-hospital prognosis of a cohort of patients with a diagnosis of atrial fibrillation admitted to the coronary unit over 1 year.

Material and Methods: Patients hospitalized for atrial fibrillation between 2021 and 2022 were included. The baseline characteristics of this population, the risk factors and cardiovascular history, the type of atrial fibrillation at presentation and its management, the rates of in-hospital events such as death, stroke, and heart failure, and the treatment implemented at discharge were described.

Results:  Of 226 patients, 65% (n=147) were male. Median age: 66.5 years (59-74), 62% (n=140) were hypertensive, 13% (n=29) were diabetic, and 20% (n=44) had previous heart disease. Forty-two percent (n=94) had paroxysmal atrial fibrillation and 33% (n=75) had permanent atrial fibrillation. The median ejection fraction was 60% (range 50-65) and left atrial appendage thrombus was diagnosed in 19% of the patients (n=20). A rhythm control strategy was chosen in 70% of the cases, and 82% (n=186) were discharged in sinus rhythm. The most frequently observed in-hospital event was heart failure (15.5% – n=35); very low rates of stroke (1.3% – n=3) and death (0%) were evident. Beta-blockers were indicated at discharge in 89% (n=201) of the patients and mainly direct acting anticoagulants, in 71% (n=160).

Conclusions: In this cohort of patients with atrial fibrillation, male sex and arterial hypertension were predominant. The most frequently adopted strategy was cardiac rhythm control and the vast majority of the patients were discharged in sinus rhythm with beta-blockers and anticoagulation; a low rate of stroke and in-hospital death occurred.

Keywords

Atrial fibrillation, Intensive Care Unit, arrhythmias.

Introducción

La fibrilación auricular (FA) es el tipo de arritmia sostenida más frecuente y un motivo de ingreso muy común en la Unidad Coronaria (UCO). En esta arritmia supraventricular, las ondas P son reemplazadas por ondas fibrilatorias que pueden variar en amplitud y tiempo de duración, asociándose generalmente con intervalos RR irregulares. La respuesta ventricular habitualmente es alta, aunque depende de las características electrofisiológicas del nodo aurículoventricular, de la presencia de vías accesorias, del tono simpático y vagal y de la acción de diferentes drogas.¹
Afecta entre el 1% y el 2% de la población, porcentaje que probablemente aumente en los próximos 50 años.^2,3 Estudios recientes documentan una prevalencia que va desde menos del 0,5% en sujetos menores de 50 años al 5-15% en mayores de 80 años.^2-4 Dicho incremento no parecería explicarse solo por el aumento en la longevidad poblacional, pareciendo coexistir además con diferentes condiciones como la hipertensión arterial (HTA), la diabetes y la enfermedad coronaria.
La evidencia demostró que su presencia duplica la mortalidad, agregando además una importante morbilidad atribuida a una disminución en la capacidad de ejercicio, a sus complicaciones cardioembólicas y a su asociación con insuficiencia cardíaca y hospitalizaciones.^5,6

Objetivos

Los objetivos de este estudio fueron evaluar las características basales, los tratamientos instaurados y el pronóstico intrahospitalario (IH) de una cohorte de pacientes con diagnóstico FA ingresados a la UCO a lo largo de 1 año.

Material o población y métodos

Se realizó un análisis observacional, prospectivo y consecutivo, de una base de datos que incluyó a todos los pacientes hospitalizados por FA entre 2021 y 2022.
El diagnóstico de FA se realizó con electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones: intervalos R-R completamente irregulares, ausencia de ondas P identificables y activación auricular irregular.
Se excluyeron los pacientes con FA iniciada en el post-operatorio de cirugía cardíaca y aquellos que ingresaron de forma programada para procedimientos de ablación.
Se describieron las características basales de dicha población, sus factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares, y el tipo de FA al momento de la presentación. Se utilizaron las siguientes definiciones:
• FA diagnosticada por primera vez: La FA no ha sido diagnosticada antes, independientemente de su duración.
• FA paroxística: La FA se revierte espontáneamente o con una intervención en los primeros 7 días.
• FA persistente: La FA se mantiene durante más de 7 días.
• FA permanente: El paciente y el médico asumen la FA y no se adoptan nuevas medidas para restaurar el ritmo sinusal.
Las estrategias terapéuticas se clasificaron en:
• Control del ritmo cardíaco: donde el objetivo fue recuperar y mantener el ritmo sinusal mediante cardioversión (eléctrica o farmacológica).
• Control de la frecuencia cardíaca: donde se acepta el trastorno del ritmo y el objetivo fue disminuir con fármacos la frecuencia ventricular.
Se evaluaron las tasas de los eventos intrahospitalarios (IH), muerte, accidente cerebrovascular (ACV) e insuficiencia cardíaca (IC), y el tratamiento implementado al momento del alta.
Análisis estadístico:
Las variables cuantitativas se presentan como frecuencias y porcentajes, y las cualitativas como media ± desvío estándar (DE) o mediana y rango intercuartilo 25-75% (RIC) según su distribución. El análisis de las variables discretas se realizó a través de chi cuadrado o prueba exacta de Fisher y el de las continuas con la prueba de la t de Student o la prueba de suma de rangos de Wilcoxon, según correspondiera. Todas las comparaciones estadísticas fueron a dos colas y se consideraron estadísticamente significativos valores de p menores a 0,05. El análisis de los datos se realizó con el programa RStudio 2021.09.0.

Resultados

La muestra se conformó por 226 pacientes, cuyas características se detallan en la Tabla 1. La mayoría fue de sexo masculino y la mediana de su edad rondó los 66 años. Se observó un porcentaje elevado de hipertensos (62%), con un 40,7% de tabaquistas y 13% de diabéticos. En 1 de cada 5 se conocía el antecedente de cardiopatía, donde predominó la isquémica.
La FA se clasificó como paroxística en el 42% del total, como permanente en el 33%, considerándose al 25% restante como persistente. La mitad de los pacientes se presentó con una FA de primera vez y se observó un número bajo de individuos con FA valvular. El 18,6% del total ingresó con diagnóstico de aleteo auricular, y en el 6% su ECG mostraba algún signo compatible con isquemia miocárdica aguda.
Un 74% fue evaluado con ecocardiograma transtorácico y en la mitad de los mismos se realizó ecocardiograma transesofágico. La mediana de la fracción de eyección fue 60% y se diagnosticaron trombos en orejuela izquierda en el 19%.
Se optó por una estrategia de control del ritmo en el 70% de los casos, en la cual los métodos más utilizados fueron la cardioversión eléctrica y la administración de amiodarona endovenosa; y se externó a la gran mayoría en ritmo sinusal (Figura 1).
El evento intrahospitalario más frecuentemente observado fue la IC y se evidenciaron tasas muy bajas de ACV y muerte (Tabla 2).
En relación al tratamiento farmacológico al alta, un porcentaje muy elevado se externó con indicación de betabloqueantes y anticoagulantes, siendo estos últimos principalmente de acción directa (Figura 2) (Tabla 3).

Discusión

Nos propusimos como objetivo describir las características de los pacientes ingresados por FA a la UCO a lo largo de 1 año. El notable incremento de casos nuevos y el número total de sujetos con este diagnóstico son responsables de que esta arritmia sea considerada como una de las «nuevas epidemias» de este siglo.
Prevalencia e incidencia de la FA:
En el presente trabajo, nos encontramos con una población de pacientes en la que predominó el sexo masculino y con una media de la edad que superó los 65 años. La evidencia nos muestra que su prevalencia sufre de variaciones significativas relacionadas a diferentes factores como la población analizada, la distribución geográfica, el sexo y la edad. Datos del año 2010, derivados del análisis de estudios epidemiológicos de todo el mundo, muestran una prevalencia de 596 hombres y 373 mujeres por cada 100.000 habitantes y una incidencia de 77 hombres y 59 mujeres por cada 100.000 habitantes/año. Comparados con los de 1990 se observa un incremento marcado, por lo que se espera que para el año 2050 el número de adultos con FA se haya al menos duplicado, probablemente debido a la mayor longevidad de la población general e intensificación de su búsqueda.^7-11
Factores de riesgo asociados a su presentación:

Además del sexo y la edad, los factores de riesgo más conocidos incluyen la HTA, la cardiopatía valvular, la disfunción ventricular izquierda, la obesidad y el consumo de alcohol. Se consideran nuevos factores de riesgo a la pre-hipertensión arterial, al aumento de la presión de pulso, el elevado entrenamiento físico, la apnea de sueño, la disfunción diastólica, las variaciones genéticas, la miocardiopatía hipertrófica y las cardiopatías congénitas. Finalmente, son potenciales factores de riesgo la cardiopatía coronaria, las enfermedades renales, la inflamación sistémica, la grasa pericárdica y el tabaquismo.^12-17
Al desarrollarse este registro en internación, probablemente incluimos pacientes con mayores comorbilidades. Observamos porcentajes elevados de individuos hipertensos, tabaquistas y con índices de masa corporal aumentados. Además 1 de cada 5 era portador de cardiopatía estructural al momento de su ingreso, que se refleja en un potencial mayor riesgo tromboembólico y de otros eventos.
Sintomatología acompañante:
En relación al síntoma que motivó su internación, el que predominó fueron las palpitaciones observadas en la mitad de los pacientes. Es importante tener en cuenta que 1 de cada 5 fue hospitalizado de manera asintomática (puntación 1 de la Escala de Síntomas de la European Heart Rhytm Association), situación que en la bibliografía ha sido asociada con un incremento en el riesgo de ACV y muerte.^18-21 Debido al corto tiempo de monitorización es menos probable que el ECG externo detecte muchas veces este tipo de arritmias. En la actualidad, los avances tecnológicos nos podrían permitir contar con dispositivos implantables, monitores portátiles y sensores que se emplean en teléfonos y relojes inteligentes que detectan episodios de frecuencia auricular rápida o FA subclínica, lo que ya constituye una estrategia eficaz que tiende al cribado masivo y al diagnóstico temprano.²²
Estrategias terapéuticas:
La estrategia de atención integral Mejor Cuidado de la FA (ABC: «A», anticoagulación/prevención del ACV; «B», buen control de los síntomas; «C», control de los factores de riesgo cardiovascular y las comorbilidades) permite ordenar la atención de los pacientes con FA en todos los niveles de atención sanitaria y entre diferentes especialidades.
La indicación principal para el control del ritmo es reducir sus síntomas y mejorar la calidad de vida. Debido a que la progresión de la FA se asocia con una disminución de la misma y, con el paso del tiempo, se vuelve irreversible o menos susceptible de tratamiento, el control del ritmo puede ser una opción tentadora, aunque actualmente no hay evidencia firme de que esta estrategia sea superior en lo que respecta a puntos finales duros. En el estudio Affirm no se objetivó beneficio de una estrategia frente a la otra en cuanto a reducción de mortalidad o ictus. Tampoco se encontraron diferencias entre ambas en el estudio Race respecto a la mortalidad cardiovascular de pacientes con FA e IC.²³ No obstante, en el estudio Early-AF se observó una mejoría en el punto final secundario «calidad de vida» en quienes se realizó control de ritmo (mediante crioablación), evaluada mediante una herramienta llamada «Encuesta del efecto de la FA en la calidad de vida», por lo que las guías de práctica clínica siguen recomendando el control del ritmo.²⁴ A pesar de esto, el control de la frecuencia cardíaca forma parte de este tratamiento integral y a menudo es suficiente para mejorar la sintomatología.
En nuestro registro, se observó un marcado predominio de la estrategia de control de ritmo (alrededor del 70% de los casos), y un alto porcentaje de los pacientes fue externado en ritmo sinusal. Esta inclinación posiblemente tenga relación con que el manejo de estos pacientes fue llevado a cabo por médicos cardiólogos en UCO, en donde las internaciones son motivadas por síntomas (que pueden ir desde un leve malestar hasta la descompensación hemodinámica), y debido a que un número no despreciable son derivados desde consultorio externo para la realización de cardioversión eléctrica programada.
Eventos IH y tratamiento al alta:
El manejo de los pacientes con FA tiene como fin reducir los síntomas y prevenir las complicaciones graves asociadas a ella. Se deben buscar ambos objetivos simultáneamente.
En nuestra experiencia, la estadía hospitalaria fue breve con una baja tasa de eventos, principalmente ACV y muerte. Se conoce que esta arritmia es responsable de un aumento de 1,5 a 3,5 veces el riesgo de muerte y que un 20-30% del total de los ictus se deben a la misma. Probablemente la falta de seguimiento como limitación del presente trabajo subestiman las consecuencias que genera la FA en nuestros pacientes.
La utilización de fármacos antiarrítmicos al alta fue significativa, en concordancia con el alto porcentaje de individuos sometidos a la estrategia de control de ritmo. Los más frecuentemente empleados fueron los betabloqueantes, seguidos por amiodarona. Esto concuerda con las recomendaciones de las guías de práctica clínica las cuales dejan en claro que este es el antiarrítmico más eficaz y seguro para el mantenimiento del ritmo sinusal, sobre todo en aquellos casos con cardiopatía estructural.²²
Observamos que el 71% del total se externó con tratamiento anticoagulante, cifras muy similares a las publicadas en un registro multicéntrico llevado a cabo en nuestro país.²⁵ Llamativamente, teniendo en cuenta las condiciones de prescripción más restrictivas en nuestro medio en relación a países de mayor desarrollo, el estudio muestra un porcentaje muy elevado de utilización de fármacos de acción directa.

Conclusiones

En esta cohorte de pacientes con FA predominó el sexo masculino y la HTA. La estrategia más frecuentemente adoptada fue el control del ritmo cardíaco y la gran mayoría de los pacientes fueron externados en ritmo sinusal con betabloqueantes y anticoagulación, observándose una baja tasa de ACV y muerte IH.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Tabla 1 – Características basales de la población analizada

CHA2DS2-VASC: Escala de riesgo para accidente cerebro vascular en pacientes con fibrilación auricular (Insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, edad, diabetes, accidente cerebrovascular previo, enfermedad cardiovascular previa y sexo). FA: Fibrilación auricular.

Tabla 2 – Días de internación y eventos intrahospitalarios

Tabla 3 – Tratamiento al alta

Bibliografía

1. Baranchuk A, Baratta S, De Valais F, y col. Consenso de fibrilación auricular. Revista Argentina de Cardiología. 2015;1:1-28.
2. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, et al. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study. Heart. 2001[citado 08/11/2022];86:516-21. Disponible en doi: 10.1136/heart.86.5.516.
3. Go AS, Hylek EM, Phillips KA. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation (ATRIA) study. JAMA. 2001[citado 09/05/2001];285:2370-75. Disponible en doi: 10.1001/jama.285.18.2370.
4. Naccarelli GV, Varker H, Lin J, et al. Increasing prevalence of atrial fibrillation and flutter in the United States. Am J Cardiol. 2009[citado 01/12/2009];104:1534-9. Disponible en doi: 10.1016/j.amjcard.2009.07.022.
5. Nieuwlaat R, Capucci A, Camm AJ, et al. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: The euro heart survey on atrial fibrillation. Eur Heart J. 2005[citado 01/11/2005];26:2422-2434. Disponible en: doi.org/10.1093/eurheartj/ehi489
6. Nabauer M, Gerth A, Limbourg T, et al. The registry of the german competence network on atrial fibrillation: patient characteristics and initial management. Europace. 2009[citado 11/04/2009];11:423-34. Disponible en doi: 10.1093/europace/eun369
7. Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, y col. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a global burden of disease 2010 study. Circulation. 2014;129:837-847.
8. Colilla S, Crow A, Petkun W, et al. Estimates of current and future incidence and prevalence of atrial fibrillation in the U.S. adult population. Am J Cardiol. 2013;112:1142-1147.
9. Krijthe BP, Kunst A, Benjamin EJ, et al. Projections on the number of individuals with atrial fibrillation in the European Union, from 2000 to 2060. Eur Heart J. 2013;34:2746-2751.
10. Dewland TA, Olgin JE, Vittinghoff E, y col. Incident atrial fibrillation among asians, hispanics, blacks, and whites. Circulation. 2013;128:2470–2477 . Circulation. 2013;128:2470-2477.
11. Staerk L, Sherer JA, Ko D, et al. Atrial fibrillation: epidemiology, pathophysiology, and clinical outcomes. Circ Res. 2017;120:1501-1517.
12. Boriani G, Savelieva I, Dan GA, et al. Chronic kidney disease in patients with cardiac rhythm disturbances or implantable electrical devices: clinical significance and implications for decision making-a position paper of the European Heart Rhythm Association endorsed by the Heart Rhythm Society and the Asia Pacific Heart Rhythm Society. Europace. 2015;17:1169-1196.
13. Aune D, Feng T, Schlesinger S, et al. Diabetes mellitus, blood glucose and the risk of atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis of cohort studies. J Diabetes Complications. 2018;32:501-511.
14. Cadby G, McArdle N, Briffa T, et al. Severity of OSA is an independent predictor of incident atrial fibrillation hospitalization in a large sleep-clinic cohort. Chest. 2015;148:945-952.
15. Hobbelt AH, Siland JE, Geelhoed B, et al. Clinical, biomarker, and genetic predictors of specific types of atrial fibrillation in a community-based cohort: data of the PREVEND study. Europace. 2017;19:226-232.
16. Nalliah CJ, Sanders P, Kalman JM. The impact of diet and lifestyle on atrial fibrillation. Curr Cardiol Rep. 2018;20:137.
17. Lip GYH, Coca A, Kahan T, et al. Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document from the European Heart Rhythm Association (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardíaca y Electrofisiología (SOLEACE). Europace. 2017;19:891-911.
18. Boriani G, Laroche C, Diemberger I, et al. Asymptomatic atrial fibrillation: clinical correlates, management, and outcomes in the EORP-AF Pilot General Registry. Am J Med. 2015;128:509-518.
19. Potpara TS, Polovina MM, Marinkovic JM, et al. A comparison of clinical characteristics and long-term prognosis in asymptomatic and symptomatic patients with first-diagnosed atrial fibrillation: the Belgrade Atrial Fibrillation Study. Int J Cardiol. 2013;168:4744-4749.
20. Siontis KC, Gersh BJ, Killian JM, et al. Typical, atypical, and asymptomatic presentations of new-onset atrial fibrillation in the community: characteristics and prognostic implications. Heart Rhythm. 2016;13:1418-1424.
21. Martinez C, Katholing A, Freedman SB. Adverse prognosis of incidentally detected ambulatory atrial fibrillation. A cohort study. Thromb Haemost. 2014;112:276-286.
22. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, y col. Guía ESC 2020 sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular, desarrollada en colaboración de la European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Rev Esp Cardiol. 2021;74:1-437.
23. Van Gelder IC, Wyse DG, Chandler ML, et al. Does intensity of rate-control influence outcome in atrial fibrillation?. An analysis of pooled data from the RACE and AFFIRM studies. Europace. 2006;8:935-42.
24. Andrade JG, Champagne J, Deyell MW, et al. A randomized clinical trial of early invasive intervention for atrial fibrillation (EARLY-AF) – methods and rationale. Am Heart J. 2018;206:94-104.
25. Roel VC, Moukarzel JA, Zaidel E, y col. Estrategias antitrombóticas en fibrilación auricular. Registro CONAREC XIX. Revista CONAREC. 2015;31:255-260.