{"id":1553,"date":"2024-05-04T00:48:48","date_gmt":"2024-05-03T21:48:48","guid":{"rendered":"https:\/\/villavicencio.org.ar\/anuario\/?p=1553"},"modified":"2024-05-06T20:28:36","modified_gmt":"2024-05-06T17:28:36","slug":"31-eventos-adversos-relacionados","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/villavicencio.org.ar\/anuario\/31-eventos-adversos-relacionados\/","title":{"rendered":"Eventos adversos relacionados con los cuidados de enfermer\u00eda en pacientes cr\u00edticos"},"content":{"rendered":"<p>[et_pb_section fb_built=\u00bb1&#8243; custom_padding_last_edited=\u00bbon|desktop\u00bb admin_label=\u00bbHeader\u00bb _builder_version=\u00bb4.17.4&#8243; background_enable_image=\u00bboff\u00bb background_size=\u00bbcontain\u00bb background_position=\u00bbtop_right\u00bb custom_padding=\u00bb11px||31px||false|false\u00bb custom_padding_tablet=\u00bb2px|0px|50px|0px|false|false\u00bb custom_padding_phone=\u00bb3px|0px|50px|0px|false|false\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.16&#8243; max_width=\u00bb1280px\u00bb custom_margin=\u00bb-11px|auto||auto||\u00bb custom_padding=\u00bb8px||2px|||\u00bb use_custom_width=\u00bbon\u00bb custom_width_px=\u00bb1280px\u00bb collapsed=\u00bbon\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column type=\u00bb4_4&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; custom_padding=\u00bb|||\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb custom_padding__hover=\u00bb|||\u00bb][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.20.1&#8243; _module_preset=\u00bbdefault\u00bb text_font=\u00bb|700|||||||\u00bb text_font_size=\u00bb16px\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<p style=\"text-align: right;\">Acceso abierto<\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.16.0&#8243; _dynamic_attributes=\u00bbcontent\u00bb text_font=\u00bbEB Garamond||||||||\u00bb text_text_color=\u00bb#000000&#8243; text_font_size=\u00bb50px\u00bb text_line_height=\u00bb1.3em\u00bb header_font=\u00bbEB Garamond||||||||\u00bb header_font_size=\u00bb54px\u00bb header_line_height=\u00bb1.3em\u00bb header_4_font=\u00bb|700||on|||||\u00bb header_4_font_size=\u00bb16px\u00bb header_4_letter_spacing=\u00bb2px\u00bb header_4_line_height=\u00bb2em\u00bb max_width=\u00bb900px\u00bb text_font_size_tablet=\u00bb\u00bb text_font_size_phone=\u00bb15px\u00bb text_font_size_last_edited=\u00bbon|tablet\u00bb text_line_height_tablet=\u00bb\u00bb text_line_height_phone=\u00bb1.6em\u00bb text_line_height_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb header_font_size_tablet=\u00bb50px\u00bb header_font_size_phone=\u00bb32px\u00bb header_font_size_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]@ET-DC@eyJkeW5hbWljIjp0cnVlLCJjb250ZW50IjoicG9zdF90aXRsZSIsInNldHRpbmdzIjp7ImJlZm9yZSI6IiIsImFmdGVyIjoiIn19@[\/et_pb_text][et_pb_blurb title=\u00bbNorma Beatriz Alzugaray(1) en representaci\u00f3n del Grupo de Estudio de Seguridad Cl\u00ednica\u00bb use_icon=\u00bbon\u00bb font_icon=\u00bb&#xe0ec;||divi||400&#8243; icon_color=\u00bb#3cbebe\u00bb icon_placement=\u00bbleft\u00bb content_max_width=\u00bb1100px\u00bb image_icon_width_last_edited=\u00bboff|desktop\u00bb _builder_version=\u00bb4.25.0&#8243; header_font=\u00bb|600|||||||\u00bb header_font_size=\u00bb18px\u00bb header_line_height=\u00bb1.6em\u00bb body_font=\u00bb||||||||\u00bb body_font_size=\u00bb13px\u00bb body_line_height=\u00bb2em\u00bb header_font_size_tablet=\u00bb\u00bb header_font_size_phone=\u00bb15px\u00bb header_font_size_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb body_line_height_tablet=\u00bb\u00bb body_line_height_phone=\u00bb1.6em\u00bb body_line_height_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb image_max_width_phone=\u00bb50px\u00bb image_max_width_last_edited=\u00bboff|desktop\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<p><sup>(1) Licenciada en Enfermer\u00eda<br \/><\/sup>Grupo de Estudio de Seguridad Cl\u00ednica (GESEC) &#8211; Gral. Riccheri 725, (2000) Rosario, Argentina<br \/><strong>Correspondencia a<\/strong>: terapia2013@live.com<strong><br \/>Fecha de publicaci\u00f3n<\/strong>: 16\/04\/2024<\/p>\n<p><strong><\/strong><\/p>\n<p>[\/et_pb_blurb][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.25.0&#8243; text_font=\u00bb||||||||\u00bb text_font_size=\u00bb12px\u00bb text_line_height=\u00bb1.6em\u00bb header_font=\u00bb||||||||\u00bb header_2_font=\u00bb||||||||\u00bb header_3_font=\u00bbEB Garamond||||||||\u00bb header_3_font_size=\u00bb24px\u00bb header_3_line_height=\u00bb1.4em\u00bb header_4_font=\u00bb|700||on|||||\u00bb header_4_text_color=\u00bb#ffdaa4&#8243; header_4_font_size=\u00bb12px\u00bb header_4_letter_spacing=\u00bb2px\u00bb header_4_line_height=\u00bb2em\u00bb hover_enabled=\u00bb0&#8243; text_line_height_tablet=\u00bb\u00bb text_line_height_phone=\u00bb1.6em\u00bb text_line_height_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb sticky_enabled=\u00bb0&#8243;]<\/p>\n<p><strong>Citaci\u00f3n sugerida:<\/strong> Alzugaray B. Eventos adversos relacionados con los cuidados de enfermer\u00eda en pacientes cr\u00edticos. Anuario (Fund. Dr. J. R. Villavicencio) 2024;31. Disponible en:<a href=\"%20https:\/villavicencio.org.ar\/anuario\/31-eventos-adversos-relacionados.%20ARK\">\u00a0https:\/\/villavicencio.org.ar\/anuario\/31-eventos-adversos-relacionados. ARK<\/a>:\u00a0<a href=\"http:\/\/id.caicyt.gov.ar\/ark:\/\/vd9gjfr21\">http:\/\/id.caicyt.gov.ar\/ark:\/\/vd9gjfr21<\/a>\u00a0<\/p>\n<p>Este es un art\u00edculo de acceso abierto distribuido bajo los t\u00e9rminos de Creative Commons Attribution License (https:\/\/creativecommons.org\/licenses\/by-nc-sa\/4.0\/deed.es), esto permite que Ud. lo use, lo distribuya y lo adapte, sin prop\u00f3sitos comerciales, siempre que se cite correctamente el trabajo original. Si crea un nuevo material con \u00e9l, debe distribuirlo con la misma licencia.<\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_button button_url=\u00bb\/anuario\/31\/eventos-adversos-relacionados.pdf\u00bb url_new_window=\u00bbon\u00bb button_text=\u00bbDescargar art\u00edculo\u00bb button_alignment=\u00bbright\u00bb _builder_version=\u00bb4.25.0&#8243; custom_button=\u00bbon\u00bb button_text_size=\u00bb12px\u00bb button_text_color=\u00bb#3cbebe\u00bb button_bg_color=\u00bbrgba(60,190,190,0.1)\u00bb button_border_width=\u00bb10px\u00bb button_border_color=\u00bbrgba(0,0,0,0)\u00bb button_border_radius=\u00bb100px\u00bb button_letter_spacing=\u00bb1px\u00bb button_font=\u00bb|700||on|||||\u00bb custom_padding=\u00bb10px|20px|10px|20px|true|true\u00bb button_letter_spacing_hover=\u00bb1px\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb button_text_size__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_one_text_size__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_two_text_size__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_text_color__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_one_text_color__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_two_text_color__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_border_width__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_one_border_width__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_two_border_width__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_border_color__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_one_border_color__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_two_border_color__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_border_radius__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_one_border_radius__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_two_border_radius__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_letter_spacing__hover_enabled=\u00bbon\u00bb button_letter_spacing__hover=\u00bb1px\u00bb button_one_letter_spacing__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_two_letter_spacing__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_bg_color__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_one_bg_color__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_two_bg_color__hover_enabled=\u00bboff\u00bb][\/et_pb_button][\/et_pb_column][\/et_pb_row][\/et_pb_section][et_pb_section fb_built=\u00bb1&#8243; admin_label=\u00bbCourses\u00bb _builder_version=\u00bb4.16&#8243; custom_padding=\u00bb1px|0px|62px|0px|false|false\u00bb locked=\u00bboff\u00bb collapsed=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_row custom_padding_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb _builder_version=\u00bb4.16&#8243; background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1280px\u00bb custom_padding=\u00bb12px|40px|12px|40px|true|false\u00bb custom_padding_tablet=\u00bb\u00bb custom_padding_phone=\u00bb|20px||20px||true\u00bb animation_style=\u00bbzoom\u00bb animation_intensity_zoom=\u00bb2%\u00bb border_radii=\u00bbon|12px|12px|12px|12px\u00bb box_shadow_style=\u00bbpreset1&#8243; box_shadow_vertical=\u00bb50px\u00bb box_shadow_blur=\u00bb80px\u00bb box_shadow_color=\u00bbrgba(15,19,25,0.1)\u00bb use_custom_width=\u00bbon\u00bb custom_width_px=\u00bb1280px\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column type=\u00bb4_4&#8243; _builder_version=\u00bb4.16&#8243; custom_padding=\u00bb|||\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb custom_padding__hover=\u00bb|||\u00bb][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.25.0&#8243; text_font=\u00bb||||||||\u00bb text_font_size=\u00bb15px\u00bb text_line_height=\u00bb2em\u00bb header_font=\u00bb||||||||\u00bb header_2_font=\u00bb||||||||\u00bb header_3_font=\u00bbEB Garamond||||||||\u00bb header_3_font_size=\u00bb24px\u00bb header_3_line_height=\u00bb1.4em\u00bb header_4_font=\u00bb|700||on|||||\u00bb header_4_text_color=\u00bb#ffdaa4&#8243; header_4_font_size=\u00bb12px\u00bb header_4_letter_spacing=\u00bb2px\u00bb header_4_line_height=\u00bb2em\u00bb text_line_height_tablet=\u00bb\u00bb text_line_height_phone=\u00bb1.6em\u00bb text_line_height_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h3>Resumen<\/h3>\n<p>Introducci\u00f3n: Los errores en la atenci\u00f3n de la salud de los pacientes pueden producir da\u00f1o y se encuentran entre las primeras causas de muerte a nivel mundial. Los cuidados de enfermer\u00eda son un elemento b\u00e1sico en el paciente internado, sin embargo, los relevamientos de los eventos adversos relacionados a su labor, en nuestro medio, son escasos.<\/p>\n<p>Objetivos: Describir la frecuencia de aparici\u00f3n, caracter\u00edsticas y repercusiones sobre el paciente y la atenci\u00f3n de su salud, de los eventos adversos relacionados a los cuidados de enfermer\u00eda en cuidados intensivos.<\/p>\n<p>M\u00e9todos: Se estudiaron prospectivamente todos los pacientes internados en la unidad de cuidados intensivos de 12 camas de una instituci\u00f3n hospitalaria con gesti\u00f3n p\u00fablica de la provincia de Santa Fe, en un per\u00edodo de ocho meses, a trav\u00e9s de observaci\u00f3n directa, relevamiento de registros de enfermer\u00eda e historias cl\u00ednicas y de informe an\u00f3nimo y pautado de incidentes.<\/p>\n<p>Resultados: Se hall\u00f3 que 23 de los 249 pacientes estudiados (9,2%) present\u00f3 al menos un evento adverso. Los eventos adversos m\u00e1s prevalentes fueron las infecciones hospitalarias por atenci\u00f3n. De los 23 eventos adversos registrados, 15 de ellos (65 %) causaron da\u00f1o temporal en los pacientes. Tres pacientes (13 %) fallecieron a causa de los mismos. Adem\u00e1s, un paciente qued\u00f3 con un da\u00f1o permanente a causa del evento adverso. Once de los pacientes (48 %) debieron prolongar su estad\u00eda hospitalaria. Tres requirieron procedimientos de reanimaci\u00f3n cardiopulmonar, dos de los pacientes ameritaron control ambulatorio, y el resto (7 pacientes) no tuvo repercusiones en la atenci\u00f3n de su salud.<\/p>\n<p>Conclusiones: Los eventos adversos son objetivables, tienen caracter\u00edsticas esperables para un pa\u00eds en desarrollo y su repercusi\u00f3n parece revestir severidad.<\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.25.0&#8243; text_font=\u00bb||||||||\u00bb text_font_size=\u00bb15px\u00bb text_line_height=\u00bb2em\u00bb header_font=\u00bb||||||||\u00bb header_2_font=\u00bb||||||||\u00bb header_3_font=\u00bbEB Garamond||||||||\u00bb header_3_font_size=\u00bb24px\u00bb header_3_line_height=\u00bb1.4em\u00bb header_4_font=\u00bb|700||on|||||\u00bb header_4_text_color=\u00bb#ffdaa4&#8243; header_4_font_size=\u00bb12px\u00bb header_4_letter_spacing=\u00bb2px\u00bb header_4_line_height=\u00bb2em\u00bb text_line_height_tablet=\u00bb\u00bb text_line_height_phone=\u00bb1.6em\u00bb text_line_height_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h3>Palabras clave<\/h3>\n<p>Eventos adversos, cuidados intensivos, seguridad cl\u00ednica, cuidados de enfermer\u00eda.<\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.25.0&#8243; text_font=\u00bb||||||||\u00bb text_font_size=\u00bb15px\u00bb text_line_height=\u00bb2em\u00bb header_font=\u00bb||||||||\u00bb header_2_font=\u00bb||||||||\u00bb header_3_font=\u00bbEB Garamond||||||||\u00bb header_3_font_size=\u00bb24px\u00bb header_3_line_height=\u00bb1.4em\u00bb header_4_font=\u00bb|700||on|||||\u00bb header_4_text_color=\u00bb#ffdaa4&#8243; header_4_font_size=\u00bb12px\u00bb header_4_letter_spacing=\u00bb2px\u00bb header_4_line_height=\u00bb2em\u00bb text_line_height_tablet=\u00bb\u00bb text_line_height_phone=\u00bb1.6em\u00bb text_line_height_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h2>Adverse Events Related to Nursing Care in Critically Ill Patients<\/h2>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.25.0&#8243; text_font=\u00bb||||||||\u00bb text_font_size=\u00bb15px\u00bb text_line_height=\u00bb2em\u00bb header_font=\u00bb||||||||\u00bb header_2_font=\u00bb||||||||\u00bb header_3_font=\u00bbEB Garamond||||||||\u00bb header_3_font_size=\u00bb24px\u00bb header_3_line_height=\u00bb1.4em\u00bb header_4_font=\u00bb|700||on|||||\u00bb header_4_text_color=\u00bb#ffdaa4&#8243; header_4_font_size=\u00bb12px\u00bb header_4_letter_spacing=\u00bb2px\u00bb header_4_line_height=\u00bb2em\u00bb text_line_height_tablet=\u00bb\u00bb text_line_height_phone=\u00bb1.6em\u00bb text_line_height_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h3>Abstract<\/h3>\n<p>Introduction: Errors in patient health care can cause harm and are among the leading causes of death worldwide. Nursing care is a basic element in the hospitalized patient; however, surveys of adverse events related to their job are scarce in our environment.<\/p>\n<p>Objectives: To describe the features and frequency of occurrence and the effects of adverse events related to nursing care in intensive care patients.<\/p>\n<p>Methods: We prospectively studied all patients admitted to the 12-bed intensive care unit at a public hospital in the province of Santa Fe during an 8-month period, through direct observation, review of nursing records and clinical histories, and anonymous incident reports.<\/p>\n<p>Results: It was found that 23 of the 249 patients studied (9.2%) presented at least one adverse event. The most prevalent adverse events were hospital-acquired infections. Of the 23 adverse events recorded, 15 of them (65 %) caused temporary harm to patients. As a result, three patients (13 %) died. In addition, one patient was left with permanent harm; eleven (48%) had to extend their hospital stay; three required cardiopulmonary resuscitation procedures; two required outpatient monitoring, and the rest (7 patients) had no repercussions on their health care.<\/p>\n<p>Conclusions: Adverse events may be proven, have features that are to be expected for a developing country and their impact appears to be severe.<\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.25.0&#8243; text_font=\u00bb||||||||\u00bb text_font_size=\u00bb15px\u00bb text_line_height=\u00bb2em\u00bb header_font=\u00bb||||||||\u00bb header_2_font=\u00bb||||||||\u00bb header_3_font=\u00bbEB Garamond||||||||\u00bb header_3_font_size=\u00bb24px\u00bb header_3_line_height=\u00bb1.4em\u00bb header_4_font=\u00bb|700||on|||||\u00bb header_4_text_color=\u00bb#ffdaa4&#8243; header_4_font_size=\u00bb12px\u00bb header_4_letter_spacing=\u00bb2px\u00bb header_4_line_height=\u00bb2em\u00bb text_line_height_tablet=\u00bb\u00bb text_line_height_phone=\u00bb1.6em\u00bb text_line_height_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h3>Keywords<\/h3>\n<p>Adverse events, intensive care, clinical safety, nursing care.<\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.25.0&#8243; text_font=\u00bb||||||||\u00bb text_font_size=\u00bb15px\u00bb text_line_height=\u00bb2em\u00bb header_font=\u00bb||||||||\u00bb header_2_font=\u00bb||||||||\u00bb header_3_font=\u00bbEB Garamond||||||||\u00bb header_3_font_size=\u00bb24px\u00bb header_3_line_height=\u00bb1.4em\u00bb header_4_font=\u00bb|700||on|||||\u00bb header_4_text_color=\u00bb#ffdaa4&#8243; header_4_font_size=\u00bb12px\u00bb header_4_letter_spacing=\u00bb2px\u00bb header_4_line_height=\u00bb2em\u00bb text_line_height_tablet=\u00bb\u00bb text_line_height_phone=\u00bb1.6em\u00bb text_line_height_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h3>Introducci\u00f3n<\/h3>\n<p>El error involuntario de un profesional de la salud, en oportunidades, puede producir da\u00f1o. A este incidente con da\u00f1o se lo llama evento adverso (EA). Los EA no solo dependen de los trabajadores de la salud sino del ambiente en el que se desempe\u00f1an y de su gesti\u00f3n.<sup>1<\/sup> La Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud sostiene que los EA est\u00e1n entre las 10 primeras causas de muerte y discapacidad en todo el mundo y un estudio de Makary et al, que extrapol\u00f3 datos de investigaciones previas a las admisiones hospitalarias en Estados Unidos en 2013, encontr\u00f3 que el error m\u00e9dico se ubic\u00f3 como la 3era. causa de muerte luego de las enfermedades cardiovasculares y el c\u00e1ncer. <sup>2,3<\/sup><\/p>\n<p>Las salas de cuidados intensivos son uno de los sectores hospitalarios donde se espera una frecuencia mayor de EV. <sup>4,5<\/sup> En ellas el personal de enfermer\u00eda desarrolla una importante carga de trabajo en forma permanente; sin embargo, los relevamientos de los EA relacionados a su labor, en nuestro medio, son escasos.<\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.25.0&#8243; text_font=\u00bb||||||||\u00bb text_font_size=\u00bb15px\u00bb text_line_height=\u00bb2em\u00bb header_font=\u00bb||||||||\u00bb header_2_font=\u00bb||||||||\u00bb header_3_font=\u00bbEB Garamond||||||||\u00bb header_3_font_size=\u00bb24px\u00bb header_3_line_height=\u00bb1.4em\u00bb header_4_font=\u00bb|700||on|||||\u00bb header_4_text_color=\u00bb#ffdaa4&#8243; header_4_font_size=\u00bb12px\u00bb header_4_letter_spacing=\u00bb2px\u00bb header_4_line_height=\u00bb2em\u00bb text_line_height_tablet=\u00bb\u00bb text_line_height_phone=\u00bb1.6em\u00bb text_line_height_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h3>Objetivos<\/h3>\n<p>Describir la frecuencia de aparici\u00f3n, las caracter\u00edsticas y las repercusiones sobre el paciente y la atenci\u00f3n de su salud, de los eventos adversos relacionados a los cuidados de enfermer\u00eda en terapia intensiva.<\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.25.0&#8243; text_font=\u00bb||||||||\u00bb text_font_size=\u00bb15px\u00bb text_line_height=\u00bb2em\u00bb header_font=\u00bb||||||||\u00bb header_2_font=\u00bb||||||||\u00bb header_3_font=\u00bbEB Garamond||||||||\u00bb header_3_font_size=\u00bb24px\u00bb header_3_line_height=\u00bb1.4em\u00bb header_4_font=\u00bb|700||on|||||\u00bb header_4_text_color=\u00bb#ffdaa4&#8243; header_4_font_size=\u00bb12px\u00bb header_4_letter_spacing=\u00bb2px\u00bb header_4_line_height=\u00bb2em\u00bb text_line_height_tablet=\u00bb\u00bb text_line_height_phone=\u00bb1.6em\u00bb text_line_height_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h3>Material o poblaci\u00f3n y m\u00e9todos<\/h3>\n<p>El presente estudio es de car\u00e1cter descriptivo observacional, de tipo prospectivo y transversal.<\/p>\n<p>Se estudiaron todos los pacientes internados en la unidad de terapia intensiva de 12 camas de una instituci\u00f3n hospitalaria de gesti\u00f3n p\u00fablica de la Provincia de Santa Fe, en un per\u00edodo de ocho meses (octubre de 2013 a mayo de 2014).<\/p>\n<p>La recolecci\u00f3n de la informaci\u00f3n fue realizada por personal de enfermer\u00eda de la siguiente manera:<\/p>\n<p>1-Observaci\u00f3n directa de los pacientes, una vez al d\u00eda.<\/p>\n<p>2-Relevamiento de registros de enfermer\u00eda e historias cl\u00ednicas, una vez al d\u00eda.<\/p>\n<p>3-Informe de incidentes en formulario pautado y an\u00f3nimo por el personal de la sala, disponible a toda hora, todos los d\u00edas.<\/p>\n<p>Criterios de Inclusi\u00f3n:<br \/>Fueron incluidos todos los pacientes adultos que permanecieron internados en la unidad de terapia intensiva.<\/p>\n<p>Criterios de Exclusi\u00f3n:<br \/>Fueron excluidos los pacientes derivados de otras salas o instituciones que desarrollaron eventos adversos en ellas.<\/p>\n<p>Variables en estudio:<br \/>Las variables estudiadas fueron: 1-Relacionadas al evento adverso (frecuencia, caracter\u00edsticas), 2-Relacionadas a la repercusi\u00f3n del evento adverso sobre el paciente (da\u00f1o temporal, da\u00f1o permanente y muerte), y 3-Relacionadas a la repercusi\u00f3n sobre la atenci\u00f3n del paciente (prolongaci\u00f3n de la estad\u00eda hospitalaria, necesidad de control ambulatorio adicional).<\/p>\n<p>El evento adverso se defini\u00f3 como un incidente involuntario ocurrido en el contexto de la atenci\u00f3n de la salud, que produjo da\u00f1o al paciente.<\/p>\n<p>Para caracterizar los eventos adversos, estos fueron agrupados seg\u00fan la Clasificaci\u00f3n Internacional para la Seguridad del Paciente de la OMS. (6)<\/p>\n<p>Consideraciones \u00e9ticas:<br \/>Los pacientes involucrados o sus representantes legales dieron el consentimiento por escrito para la utilizaci\u00f3n de sus datos, en forma an\u00f3nima, para su uso en investigaci\u00f3n. El estudio fue autorizado por las autoridades institucionales a cargo de la aprobaci\u00f3n de investigaciones cient\u00edficas.<\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.25.0&#8243; text_font=\u00bb||||||||\u00bb text_font_size=\u00bb15px\u00bb text_line_height=\u00bb2em\u00bb header_font=\u00bb||||||||\u00bb header_2_font=\u00bb||||||||\u00bb header_3_font=\u00bbEB Garamond||||||||\u00bb header_3_font_size=\u00bb24px\u00bb header_3_line_height=\u00bb1.4em\u00bb header_4_font=\u00bb|700||on|||||\u00bb header_4_text_color=\u00bb#ffdaa4&#8243; header_4_font_size=\u00bb12px\u00bb header_4_letter_spacing=\u00bb2px\u00bb header_4_line_height=\u00bb2em\u00bb text_line_height_tablet=\u00bb\u00bb text_line_height_phone=\u00bb1.6em\u00bb text_line_height_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h3>Resultados<\/h3>\n<p>1-Frecuencia de aparici\u00f3n de los eventos adversos:<\/p>\n<p>El n\u00famero total de eventos adversos hallado fue de 23 en los 249 pacientes estudiados (9,2\u00a0 %).<\/p>\n<p>La mediana de pacientes internados por mes en la sala de cuidados cr\u00edticos fue 23 y la mediana de eventos adversos ocurridos por mes fue 2.<\/p>\n<p>La mayor\u00eda de los EA (16\/23) ocurrieron en d\u00edas en los que la ocupaci\u00f3n de camas de la sala fue mayor al 90%.<\/p>\n<p>2-Caracter\u00edsticas de los eventos adversos:<\/p>\n<p>En la Fig. 1 se observa como la mayor cantidad de eventos adversos correspondi\u00f3 a infecci\u00f3n por la atenci\u00f3n (11\/23 \u2013 48 %). Le siguieron los EA en servicios asistenciales donde se registraron 7 casos. En tanto que el EA en medicaci\u00f3n y soluciones parentales sum\u00f3 3 casos. Tambi\u00e9n se registr\u00f3 un caso correspondiente a ca\u00eddas o accidentes y uno para fallas de equipos o productos.<\/p>\n<p>Infecci\u00f3n por atenci\u00f3n: Entre las infecciones intrahospitalarias, la mayor\u00eda (5\/11) estuvo relacionada con los a cat\u00e9teres endovasculares. Tambi\u00e9n se observaron 2 casos de neumon\u00eda asociadas a asistencia respiratoria mec\u00e1nica, un caso de infecci\u00f3n en tejido blando debido a lesi\u00f3n en miembro inferior derecho por sujeci\u00f3n, una infecci\u00f3n de v\u00edas urinarias relacionada con el cat\u00e9ter urinario y un caso de absceso del globo ocular, lo que produjo la p\u00e9rdida del ojo del paciente. En muchos casos de este tipo, el EA deriv\u00f3 en una prolongaci\u00f3n de la estad\u00eda.<\/p>\n<p>Eventos adversos relacionados a servicios asistenciales: M\u00e1s de la mitad de este tipo de EA estuvieron ligados al tratamiento. En este sentido, se registr\u00f3 d\u00e9ficit de sedoanalgesia en 4 pacientes y debido a ello se presentaron casos de extracci\u00f3n accidental de cat\u00e9ter venoso central, de drenaje abdominal y de tubo tor\u00e1cico, por parte de pacientes con excitaci\u00f3n psicomotriz. Durante el procedimiento de higienizaci\u00f3n de un paciente se produjo un desplazamiento de tubo endotraqueal, lo que se asoci\u00f3 a un paro card\u00edaco. Se verific\u00f3, tambi\u00e9n, una punci\u00f3n femoral con extracci\u00f3n equivocada para un estudio bioqu\u00edmico y en un paciente un d\u00e9ficit en el procedimiento de prevenci\u00f3n de escaras que se asoci\u00f3 a lesiones en la zona de apoyo y en la herida de colostom\u00eda.<\/p>\n<p>Eventos adversos relacionados con la medicaci\u00f3n y soluciones parenterales: Se detectaron tres EA relacionados con la medicaci\u00f3n y soluciones parenterales; dos consistieron en falta de medicaci\u00f3n y soluciones parenterales, causando, uno de ellos, la ca\u00edda de un paciente. El otro EA fue una dosis inadecuada de sedoanalgesia, lo cual caus\u00f3 una depresi\u00f3n respiratoria en el paciente.<\/p>\n<p>Eventos adversos relacionados con equipos y productos: Solo se registr\u00f3 un caso de mal funcionamiento del equipo, la falla del respirador en un paciente con asistencia respiratoria mec\u00e1nica.<\/p>\n<p>Eventos adversos relacionados con ca\u00eddas y accidentes: Con respecto a los errores de este tipo, solo se registr\u00f3 un caso. Un paciente con excitaci\u00f3n psicomotriz produjo su propia ca\u00edda.<\/p>\n<p>3-Repercusi\u00f3n del EA sobre la salud del paciente:\u00a0\u00a0\u00a0<\/p>\n<p>De los 23 eventos adversos registrados, 15 de ellos (65 %) causaron da\u00f1o temporal en los pacientes. Tres pacientes (13 %) fallecieron a causa de los mismos. Adem\u00e1s, un paciente qued\u00f3 con un da\u00f1o permanente a causa del EA.<\/p>\n<p>Los EA que causaron la muerte de los pacientes se dieron en servicios asistenciales (desplazamiento del tubo endotraqueal durante el ba\u00f1o) y en medicaciones y soluciones parenterales (administraci\u00f3n de una dosis equivocada y falta de medicaci\u00f3n o soluci\u00f3n a causa de que el cat\u00e9ter central se encontraba fuera del torrente sangu\u00edneo). El da\u00f1o permanente se debi\u00f3 a una infecci\u00f3n por la atenci\u00f3n (abceso con p\u00e9rdida del globo ocular).<\/p>\n<p>4-Repercusi\u00f3n del EA sobre la atenci\u00f3n de la salud del paciente:<\/p>\n<p>Con respecto a los efectos que tuvieron los EA sobre la atenci\u00f3n de la salud del paciente, 11 (48 %) de ellos prolongaron la estad\u00eda hospitalaria. Tres hicieron necesarios procedimientos de reanimaci\u00f3n cardiopulmonar, dos de los pacientes requirieron control ambulatorio y el resto (7 pacientes) no tuvo repercusiones en la atenci\u00f3n de su salud.<\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.25.0&#8243; text_font=\u00bb||||||||\u00bb text_font_size=\u00bb15px\u00bb text_line_height=\u00bb2em\u00bb header_font=\u00bb||||||||\u00bb header_2_font=\u00bb||||||||\u00bb header_3_font=\u00bbEB Garamond||||||||\u00bb header_3_font_size=\u00bb24px\u00bb header_3_line_height=\u00bb1.4em\u00bb header_4_font=\u00bb|700||on|||||\u00bb header_4_text_color=\u00bb#ffdaa4&#8243; header_4_font_size=\u00bb12px\u00bb header_4_letter_spacing=\u00bb2px\u00bb header_4_line_height=\u00bb2em\u00bb text_line_height_tablet=\u00bb\u00bb text_line_height_phone=\u00bb1.6em\u00bb text_line_height_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h3>Discusi\u00f3n<\/h3>\n<p>El n\u00famero de eventos adversos detectados en el presente estudio (9,2 % de los pacientes) result\u00f3 menor comparado con estudios realizados en unidades de cuidados intensivos de pa\u00edses desarrollados e incluso m\u00e1s bajo al suministrado por el Estudio Iberoamericano de Eventos Adversos (IBEAS) (10,5 % de los pacientes) que proviene de la poblaci\u00f3n hospitalaria general, en la cual se espera una tasa menor a la de cuidados intensivos .(7,8) Esto puede obedecer a varias razones, entre ellas, al relevamiento parcial de los eventos. Es conocido el hecho que solo una porci\u00f3n de ellos es detectada por el personal de enfermer\u00eda. (9)<\/p>\n<p>Los eventos adversos que se detectaron m\u00e1s prevalentes fueron las infecciones hospitalarias por la atenci\u00f3n. Ese patr\u00f3n se repite en muchas investigaciones, especialmente en los pa\u00edses en desarrollo, por lo que la OMS considera a la infecci\u00f3n hospitalaria no solo un problema de salud p\u00fablica, sino tambi\u00e9n uno de los principales agravantes de la seguridad del paciente.<sup>10<\/sup><\/p>\n<p>Los otros tipos de eventos hallados, que siguieron en frecuencia a las infecciones (en servicios asistenciales: diagn\u00f3stico, tratamiento, prevenci\u00f3n, etc., en medicaci\u00f3n y soluciones parenterales y en equipos y productos), tambi\u00e9n han sido informados como muy prevalentes en otras investigaciones, especialmente cuando no se toman en cuenta a las infecciones. <sup>9,11,12<\/sup><\/p>\n<p>En relaci\u00f3n a la repercusi\u00f3n de los EA sobre la salud del paciente, si bien es dif\u00edcil encontrar datos para comparar, parece claro que el da\u00f1o permanente y la mortalidad que se relev\u00f3 en este estudio es mayor a la informada por otros autores. Nast et al encontr\u00f3 en 121 EA en cuidados intensivos que un 22 % de ellos se asoci\u00f3 a da\u00f1o temporal pero ninguno a da\u00f1o permanente o muerte. <sup>9<\/sup><\/p>\n<p>En cuanto a las consecuencias de los EA sobre la atenci\u00f3n de la salud de los pacientes, la prolongaci\u00f3n de la estad\u00eda ha sido hallada tambi\u00e9n en otros estudios. Ahmed et al encontraron que la estad\u00eda hospitalaria se prolongaba en promedio 9 d\u00edas y la estad\u00eda en cuidados intensivos 7 d\u00edas, con respecto a los pacientes sin EA. <sup>4<\/sup> Para Cantor et al la diferencia fue de 14 d\u00edas y 6 d\u00edas, respectivamente. <sup>13<\/sup><\/p>\n<p>Limitaciones:<\/p>\n<p>Una de las principales limitaciones de este estudio fue el bajo n\u00famero de eventos adversos encontrado.\u00a0 Esto puede deberse a varias razones, entre ellas al acotado per\u00edodo de estudio, la reticencia a informar por parte del personal, el enfoque desde los servicios de enfermer\u00eda, etc. La baja cantidad de EA impidi\u00f3 una descripci\u00f3n m\u00e1s profunda de la realidad del medio y una comparaci\u00f3n m\u00e1s extensa con la de otras latitudes.<\/p>\n<p>Se requieren estudios similares, de mayor envergadura, con la participaci\u00f3n de los restantes involucrados en el cuidado de los pacientes y de instituciones de gesti\u00f3n p\u00fablica y privada de nuestro medio, para poder encarar acciones que permitan mejorar la seguridad de los pacientes.<\/p>\n<p>[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.25.0&#8243; text_font=\u00bb||||||||\u00bb text_font_size=\u00bb15px\u00bb text_line_height=\u00bb2em\u00bb header_font=\u00bb||||||||\u00bb header_2_font=\u00bb||||||||\u00bb header_3_font=\u00bbEB Garamond||||||||\u00bb header_3_font_size=\u00bb24px\u00bb header_3_line_height=\u00bb1.4em\u00bb header_4_font=\u00bb|700||on|||||\u00bb header_4_text_color=\u00bb#ffdaa4&#8243; header_4_font_size=\u00bb12px\u00bb header_4_letter_spacing=\u00bb2px\u00bb header_4_line_height=\u00bb2em\u00bb text_line_height_tablet=\u00bb\u00bb text_line_height_phone=\u00bb1.6em\u00bb text_line_height_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n<h3>Conclusiones<\/h3>\n<p>Este estudio muestra una realidad regional poco explorada, en la cual los eventos adversos, aun siendo dif\u00edciles de relevar, est\u00e1n presentes, tienen caracter\u00edsticas esperables para un pa\u00eds en desarrollo y su repercusi\u00f3n parece revestir severidad.<\/p>\n<p>[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][\/et_pb_section][et_pb_section fb_built=\u00bb1&#8243; 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To err is human: Building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy of Sciences; 2000. 60 p.<br \/>\n2.\tWorld Health Organization. Global action on patient safety-Report by the Director General [Internet]. 2019 [cited 2024 Jan 1]. Available from: https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.radonc.2009.08.044,<br \/>\n3.\tMakary MA, Daniel M. Medical error-the third leading cause of death in the US. BMJ [Internet]. 2016 May 3 [cited 2024 Jan 1];353. Available from: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/27143499\/<br \/>\n4.\tAhmed AH, Giri J, Kashyap R et al. Outcome of adverse events and medical errors in the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis. Am J Med Qual [Internet]. 2015 Jan 21 [cited 2024 Jan 2];30(1):23\u201330. Available from: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/24357344\/<br \/>\n5.\tAndrews LB, Stocking C, Krizek T et al. An alternative strategy for studying adverse events in medical care. Lancet (London, England) [Internet]. 1997 Feb 1 [cited 2024 Jan 2];349(9048):309\u201313. Available from: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/9024373\/<br \/>\n6.\tWorld Health Organization. The conceptual framework for the international classification for patient safety. Final technical report. 2009.<br \/>\n7.\tHarris CB, Krauss MJ, Coopersmith CM, Avidan M, Nast PA, Kollef MH, et al. Patient safety event reporting in critical care: A study of three intensive care units. Crit Care Med. 2007;35(4):1068\u201376.<br \/>\n8.\tAranaz-Andr\u00e9s JM, Aibar-Rem\u00f3n C, Lim\u00f3n-Ram\u00edrez R et al. Prevalence of adverse events in the hospitals of five Latin American countries: Results of the \u201cIberoamerican study of adverse events\u201d (IBEAS). BMJ Qual Saf. 2011;20(12):1043\u201351.<br \/>\n9.\tNast PA, Avidan M, Harris CB et al. Reporting and classification of patient safety events in a cardiothoracic intensive care unit and cardiothoracic postoperative care unit. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;130(4):1137.e1-1137.e9.<br \/>\n10.\tPittet D, Allegranzi B, Storr J et al. Infection control as a major World Health Organization priority for developing countries. J Hosp Infect [Internet]. 2008 Apr [cited 2024 Jan 17];68(4):285\u201392. Available from: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/18329137\/<br \/>\n11.\tValentin A, Capuzzo M, Guidet B et al. Patient safety in intensive care: Results from the multinational Sentinel Events Evaluation (SEE) study. Intensive Care Med. 2006;32(10):1591\u20138.<br \/>\n12.\tSchuerer DJE, Nast PA, Harris CB et al. A new safety event reporting system improves physician reporting in the surgical intensive care unit. J Am Coll Surg. 2006;202(6):881\u20137.<br \/>\n13.\tCantor N, Durr KM, McNeill K et al. Increased mortality and costs associated with adverse events in intensive care unit patients. J Intensive Care Med. 2022;37(8):1075\u201381. [\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.16&#8243; text_font=\u00bb||||||||\u00bb text_font_size=\u00bb15px\u00bb text_line_height=\u00bb2em\u00bb header_font=\u00bb||||||||\u00bb header_2_font=\u00bb||||||||\u00bb header_3_font=\u00bbEB Garamond||||||||\u00bb header_3_font_size=\u00bb24px\u00bb header_3_line_height=\u00bb1.4em\u00bb header_4_font=\u00bb|700||on|||||\u00bb header_4_text_color=\u00bb#ffdaa4&#8243; header_4_font_size=\u00bb12px\u00bb header_4_letter_spacing=\u00bb2px\u00bb header_4_line_height=\u00bb2em\u00bb text_line_height_tablet=\u00bb\u00bb text_line_height_phone=\u00bb1.6em\u00bb text_line_height_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][\/et_pb_section]<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Los errores en la atenci\u00f3n de la salud de los pacientes pueden producir da\u00f1o y se encuentran entre las primeras causas de muerte a nivel mundial. 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