https:\/\/creativecommons.org\/licen\u00adses\/by-nc-sa\/4.0\/deed.es<\/a>), esto permite que Ud. lo use, lo distribuya y lo adapte, sin prop\u00f3sitos comerciales, siempre que se cite correctamente el trabajo original. Si crea un nuevo material con \u00e9l, debe distribuirlo con la misma licencia.<\/p>\n[\/et_pb_text][et_pb_button button_url=\u00bb\/anuario\/30\/estratificacion-de-riesgo.pdf\u00bb url_new_window=\u00bbon\u00bb button_text=\u00bbDescargar art\u00edculo\u00bb button_alignment=\u00bbright\u00bb _builder_version=\u00bb4.20.2″ custom_button=\u00bbon\u00bb button_text_size=\u00bb12px\u00bb button_text_color=\u00bb#3cbebe\u00bb button_bg_color=\u00bbrgba(60,190,190,0.1)\u00bb button_border_width=\u00bb10px\u00bb button_border_color=\u00bbrgba(0,0,0,0)\u00bb button_border_radius=\u00bb100px\u00bb button_letter_spacing=\u00bb1px\u00bb button_font=\u00bb|700||on|||||\u00bb custom_padding=\u00bb10px|20px|10px|20px|true|true\u00bb button_letter_spacing_hover=\u00bb1px\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb button_text_size__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_one_text_size__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_two_text_size__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_text_color__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_one_text_color__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_two_text_color__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_border_width__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_one_border_width__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_two_border_width__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_border_color__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_one_border_color__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_two_border_color__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_border_radius__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_one_border_radius__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_two_border_radius__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_letter_spacing__hover_enabled=\u00bbon\u00bb button_letter_spacing__hover=\u00bb1px\u00bb button_one_letter_spacing__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_two_letter_spacing__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_bg_color__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_one_bg_color__hover_enabled=\u00bboff\u00bb button_two_bg_color__hover_enabled=\u00bboff\u00bb][\/et_pb_button][\/et_pb_column][\/et_pb_row][\/et_pb_section][et_pb_section fb_built=\u00bb1″ admin_label=\u00bbCourses\u00bb _builder_version=\u00bb4.16″ custom_padding=\u00bb1px|0px|62px|0px|false|false\u00bb locked=\u00bboff\u00bb collapsed=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_row custom_padding_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb _builder_version=\u00bb4.16″ background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1280px\u00bb custom_padding=\u00bb12px|40px|12px|40px|true|false\u00bb custom_padding_tablet=\u00bb\u00bb custom_padding_phone=\u00bb|20px||20px||true\u00bb animation_style=\u00bbzoom\u00bb animation_intensity_zoom=\u00bb2%\u00bb border_radii=\u00bbon|12px|12px|12px|12px\u00bb box_shadow_style=\u00bbpreset1″ box_shadow_vertical=\u00bb50px\u00bb box_shadow_blur=\u00bb80px\u00bb box_shadow_color=\u00bbrgba(15,19,25,0.1)\u00bb use_custom_width=\u00bbon\u00bb custom_width_px=\u00bb1280px\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column type=\u00bb4_4″ _builder_version=\u00bb4.16″ custom_padding=\u00bb|||\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb custom_padding__hover=\u00bb|||\u00bb][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.20.2″ text_font=\u00bb||||||||\u00bb text_font_size=\u00bb15px\u00bb text_line_height=\u00bb2em\u00bb header_font=\u00bb||||||||\u00bb header_2_font=\u00bb||||||||\u00bb header_3_font=\u00bbEB Garamond||||||||\u00bb header_3_font_size=\u00bb24px\u00bb header_3_line_height=\u00bb1.4em\u00bb header_4_font=\u00bb|700||on|||||\u00bb header_4_text_color=\u00bb#ffdaa4″ header_4_font_size=\u00bb12px\u00bb header_4_letter_spacing=\u00bb2px\u00bb header_4_line_height=\u00bb2em\u00bb text_line_height_tablet=\u00bb\u00bb text_line_height_phone=\u00bb1.6em\u00bb text_line_height_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n
Resumen<\/h3>\n
Introducci\u00f3n: El pron\u00f3stico de los pacientes con preexcitaci\u00f3n ventricular asintom\u00e1tica usualmente es benigno, no obstante, existe un subgrupo de pacientes que presentan a lo largo de su vida un riesgo incrementado de desarrollar arritmias ventriculares y\/o muerte s\u00fabita card\u00edaca. Determinar qu\u00e9 pacientes presentan este riesgo sigue siendo un dilema.
Objetivo: Evaluar la relaci\u00f3n entre la estratificaci\u00f3n de riesgo no invasiva e invasiva en pacientes con preexcitaci\u00f3n ventricular asintom\u00e1tica en nuestro centro.
Materiales y M\u00e9todos: Estudio retrospectivo y observacional donde se incluyeron todos los pacientes con preexcitaci\u00f3n ventricular asintom\u00e1tica sometidos a estratificaci\u00f3n de riesgo no invasiva e invasiva. Se describi\u00f3 la caracter\u00edstica basal de la poblaci\u00f3n y se calcul\u00f3 la validez diagn\u00f3stica (sensibilidad y especificidad) de la estratificaci\u00f3n de riesgo de muerte s\u00fabita no invasiva para predecir una estratificaci\u00f3n de riesgo invasiva de alto riesgo.
Resultados: De los pacientes con una estratificaci\u00f3n de alto riesgo invasiva (n=41), el 22 % ten\u00eda previamente una estratificaci\u00f3n de bajo riesgo no invasiva (n=11). Una estratificaci\u00f3n de bajo riesgo no invasiva posee una sensibilidad del 27 % y una especificidad del 47 % para predecir una estratificaci\u00f3n invasiva de alto riesgo.
Conclusiones: En nuestra poblaci\u00f3n, la mayor\u00eda de los pacientes con una estratificaci\u00f3n de bajo riesgo no invasiva present\u00f3 durante la realizaci\u00f3n del estudio electrofisiol\u00f3gico par\u00e1metros de alto riesgo de muerte s\u00fabita. Los m\u00e9todos de evaluaci\u00f3n de riesgo no invasivos demostraron una baja sensibilidad y especificidad para la estratificaci\u00f3n de riesgo de muerte s\u00fabita en pacientes con preexcitaci\u00f3n ventricular asintom\u00e1tica. Esto nos obliga a reevaluar el verdadero rol de los estudios no invasivos en esta poblaci\u00f3n.<\/p>\n
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Palabras clave<\/h3>\n
Muerte s\u00fabita card\u00edaca, preexcitaci\u00f3n ventricular.<\/p>\n
[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.20.2″ text_font=\u00bb||||||||\u00bb text_font_size=\u00bb15px\u00bb text_line_height=\u00bb2em\u00bb header_font=\u00bb||||||||\u00bb header_2_font=\u00bb||||||||\u00bb header_3_font=\u00bbEB Garamond||||||||\u00bb header_3_font_size=\u00bb24px\u00bb header_3_line_height=\u00bb1.4em\u00bb header_4_font=\u00bb|700||on|||||\u00bb header_4_text_color=\u00bb#ffdaa4″ header_4_font_size=\u00bb12px\u00bb header_4_letter_spacing=\u00bb2px\u00bb header_4_line_height=\u00bb2em\u00bb text_line_height_tablet=\u00bb\u00bb text_line_height_phone=\u00bb1.6em\u00bb text_line_height_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n
Risk stratification of sudden cardiac death in subjects with asymptomatic ventricular preexcitation: diagnostic value of non-invasive and invasive methods<\/h2>\n
Sudden Death Risk Stratification Parameters in Patients with Asymptomatic Ventricular Preexcitation<\/strong><\/p>\n[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.20.2″ text_font=\u00bb||||||||\u00bb text_font_size=\u00bb15px\u00bb text_line_height=\u00bb2em\u00bb header_font=\u00bb||||||||\u00bb header_2_font=\u00bb||||||||\u00bb header_3_font=\u00bbEB Garamond||||||||\u00bb header_3_font_size=\u00bb24px\u00bb header_3_line_height=\u00bb1.4em\u00bb header_4_font=\u00bb|700||on|||||\u00bb header_4_text_color=\u00bb#ffdaa4″ header_4_font_size=\u00bb12px\u00bb header_4_letter_spacing=\u00bb2px\u00bb header_4_line_height=\u00bb2em\u00bb text_line_height_tablet=\u00bb\u00bb text_line_height_phone=\u00bb1.6em\u00bb text_line_height_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n
Abstract<\/h3>\n
Introduction: The prognosis of patients with asymptomatic ventricular preexcitation is usually benign; however, there is a subgroup of patients who have an increased risk of developing ventricular arrhythmias and\/or sudden death throughout their lives. Determining which patients are at risk is a dilemma.
Objective: To assess the association between non-invasive and invasive risk stratification in asymptomatic ventricular preexcitation patients in our center.
Material and Methods: Retrospective and observational study where all patients with asymptomatic ventricular preexcitation who underwent non-invasive and invasive risk stratification were included. The baseline characteristics of the population were described and the diagnostic value (sensitivity and specificity) of non-invasive sudden cardiac death risk stratification to predict invasive high-risk stratification was calculated.<\/p>\n
Results: Of the patients with invasive high-risk stratification (n=41), 22% had a previous non-invasive low-risk risk stratification (n=11). Noninvasive low-risk stratification has 27% sensitivity and 47% specificity for predicting invasive high-risk stratification.<\/p>\n
Conclusions: In our population, the majority of patients with non-invasive low-risk stratification presented high risk parameters of sudden cardiac death during the electrophysiological study. Non-invasive risk assessment methods demonstrated low sensibility and specificity for sudden cardiac death risk stratification in patients with asymptomatic ventricular preexcitation. This forces us to reassess the true role of non-invasive studies in this population.<\/p>\n
[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.20.2″ text_font=\u00bb||||||||\u00bb text_font_size=\u00bb15px\u00bb text_line_height=\u00bb2em\u00bb header_font=\u00bb||||||||\u00bb header_2_font=\u00bb||||||||\u00bb header_3_font=\u00bbEB Garamond||||||||\u00bb header_3_font_size=\u00bb24px\u00bb header_3_line_height=\u00bb1.4em\u00bb header_4_font=\u00bb|700||on|||||\u00bb header_4_text_color=\u00bb#ffdaa4″ header_4_font_size=\u00bb12px\u00bb header_4_letter_spacing=\u00bb2px\u00bb header_4_line_height=\u00bb2em\u00bb text_line_height_tablet=\u00bb\u00bb text_line_height_phone=\u00bb1.6em\u00bb text_line_height_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n
Introducci\u00f3n<\/h3>\n
Cl\u00e1sicamente, los pacientes con s\u00edndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) presentan un cuadro cl\u00ednico caracterizado por palpitaciones o, en menor medida, pres\u00edncope o s\u00edncope, causados \u200b\u200bpor una taquicardia por reentrada aur\u00edculo-ventricular o, menos frecuentemente, una taquiarritmia auricular. La prevalencia del s\u00edndrome de WPW en la poblaci\u00f3n general se estima que es de 1 a 3 por 1000 individuos. En una proporci\u00f3n significativa de individuos, puede ser un hallazgo incidental en evaluaciones de rutina.1<\/sup>
La mayor\u00eda de los pacientes con WPW resucitados de una muerte s\u00fabita (MS) han presentado s\u00edntomas previos. No obstante, la fibrilaci\u00f3n ventricular (FV) o paro card\u00edaco, pueden ser los eventos de presentaci\u00f3n inicial, especialmente en ni\u00f1os. Las presentaciones poco frecuentes de s\u00edncope o paro card\u00edaco abortado como primera manifestaci\u00f3n del s\u00edndrome de WPW son preocupantes. El mecanismo asumido es una estimulaci\u00f3n r\u00e1pida de los ventr\u00edculos debido a una fibrilaci\u00f3n auricular (FA) conducida r\u00e1pidamente a trav\u00e9s de la v\u00eda accesoria (VA) que resulta en FV.2<\/sup>
Si bien los pacientes asintom\u00e1ticos con preexcitaci\u00f3n ventricular usualmente poseen un buen pron\u00f3stico, existe tambi\u00e9n un riesgo de arritmias malignas y de MS. Tanto los pacientes sintom\u00e1ticos como los asintom\u00e1ticos pueden desarrollar arritmias que ponen en peligro la vida, no obstante, los pacientes asintom\u00e1ticos pueden no ser detectados y, por lo tanto, perder la posibilidad de una intervenci\u00f3n terap\u00e9utica adecuada.3<\/sup>
La identificaci\u00f3n de los pacientes con WPW con mayor riesgo de arritmias y de desarrollar MS sigue siendo un desaf\u00edo. Los criterios relacionados a un mayor riesgo son: variables cl\u00ednicas: edad m\u00e1s joven, sexo masculino, presencia de cardiopat\u00eda estructural, localizaci\u00f3n postero-septal de la VA, y propiedades electrofisiol\u00f3gicas de la VA: per\u00edodo refractario anter\u00f3grado efectivo (PRAE) de v\u00eda an\u00f3mala \u2264250 milisegundos (ms), la inducci\u00f3n de taquicardia reentrante auriculoventricular (TRAV) y\/o fibrilaci\u00f3n auricular, y la presencia de m\u00faltiples VA.4<\/sup><\/p>\nLas pruebas para la estratificaci\u00f3n de riesgo no invasivas [electrocardiograma en el consultorio, electrocardiograma de 24 horas (Holter), prueba ergom\u00e9trica] si bien son de utilidad tienen ciertas limitaciones, ya que se ha visto que tan solo 20% de los pacientes que son considerados de bajo riesgo por pruebas no invasivas tienen luego v\u00edas accesorias con bajo riesgo, lo que sugerir\u00eda que las pruebas no invasivas son marcadores imperfectos de riesgo.<\/p>\n
La evaluaci\u00f3n precompetitiva de atletas en varios niveles generalmente incluye un electrocardiograma (ECG) y, en consecuencia, un diagn\u00f3stico de WPW se realiza en este contexto. Seg\u00fan las recomendaciones para la participaci\u00f3n deportiva competitiva, los atletas asintom\u00e1ticos con patr\u00f3n de preexcitaci\u00f3n ventricular y un intervalo R-R corto entre latidos pre excitados durante una fibrilaci\u00f3n auricular (SPERRI) < 220 ms durante el esfuerzo o la infusi\u00f3n de isoproterenol se consideran en mayor riesgo de MS. En procedimientos electrofisiol\u00f3gicos realizados con sedaci\u00f3n\/anestesia general, particularmente en ni\u00f1os, el uso de isoproterenol podr\u00eda caracterizar mejor las propiedades de conducci\u00f3n anter\u00f3grada de la VA. No obstante, el rol del empleo de isoproterenol a\u00fan no se ha definido claramente, es razonable identificar par\u00e1metros electrofisiol\u00f3gicos de alto riesgo con esta droga, en caso de estar ausentes en el estudio en condiciones basales.5<\/sup><\/p>\nLos datos sobre las recomendaciones actuales surgen principalmente de estudios observacionales, con pocos datos provenientes de ensayos cl\u00ednicos aleatorizados, y la mayor\u00eda de los estudios s\u00f3lo incluyeron un peque\u00f1o n\u00famero de pacientes. Por otro lado, la muy baja incidencia de MS en pacientes asintom\u00e1ticos ha contribuido al debate. Recientemente la sociedad de electrofisiolog\u00eda de trastornos cong\u00e9nitos y pedi\u00e1tricos y la sociedad del ritmo card\u00edaco (PACES \/ HRS) actualiz\u00f3 las gu\u00edas de pr\u00e1ctica para el manejo del paciente pedi\u00e1trico asintom\u00e1tico y el adulto joven con un patr\u00f3n electrocardiogr\u00e1fico de WPW.4,6<\/sup><\/p>\n[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.20.2″ text_font=\u00bb||||||||\u00bb text_font_size=\u00bb15px\u00bb text_line_height=\u00bb2em\u00bb header_font=\u00bb||||||||\u00bb header_2_font=\u00bb||||||||\u00bb header_3_font=\u00bbEB Garamond||||||||\u00bb header_3_font_size=\u00bb24px\u00bb header_3_line_height=\u00bb1.4em\u00bb header_4_font=\u00bb|700||on|||||\u00bb header_4_text_color=\u00bb#ffdaa4″ header_4_font_size=\u00bb12px\u00bb header_4_letter_spacing=\u00bb2px\u00bb header_4_line_height=\u00bb2em\u00bb text_line_height_tablet=\u00bb\u00bb text_line_height_phone=\u00bb1.6em\u00bb text_line_height_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n
Objetivos<\/h3>\n
Evaluar la relaci\u00f3n entre la estratificaci\u00f3n de riesgo no invasiva e invasiva en pacientes con preexcitaci\u00f3n ventricular asintom\u00e1tica en nuestro centro.<\/p>\n
[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.20.2″ text_font=\u00bb||||||||\u00bb text_font_size=\u00bb15px\u00bb text_line_height=\u00bb2em\u00bb header_font=\u00bb||||||||\u00bb header_2_font=\u00bb||||||||\u00bb header_3_font=\u00bbEB Garamond||||||||\u00bb header_3_font_size=\u00bb24px\u00bb header_3_line_height=\u00bb1.4em\u00bb header_4_font=\u00bb|700||on|||||\u00bb header_4_text_color=\u00bb#ffdaa4″ header_4_font_size=\u00bb12px\u00bb header_4_letter_spacing=\u00bb2px\u00bb header_4_line_height=\u00bb2em\u00bb text_line_height_tablet=\u00bb\u00bb text_line_height_phone=\u00bb1.6em\u00bb text_line_height_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n
Material o poblaci\u00f3n y m\u00e9todos<\/h3>\n
Se dise\u00f1\u00f3 un estudio retrospectivo y observacional donde se analiz\u00f3 una base de datos digital que incluy\u00f3 a todos los pacientes de nuestra instituci\u00f3n con preexcitaci\u00f3n ventricular asintom\u00e1tica sometidos a una estratificaci\u00f3n de riesgo no invasiva (ERNI) e invasiva (ERI) desde mayo a abril del 2022 (Figura 1). La ERNI consisti\u00f3 en la realizaci\u00f3n de un electrocardiograma, Holter y una prueba ergom\u00e9trica, consider\u00e1ndose de alto riesgo (AR) cuando no se observaba desaparici\u00f3n de la preexcitaci\u00f3n ventricular en los estudios realizados. Se defini\u00f3 ERI de AR a aquella en la que se obten\u00eda un PRAE \u2264250 mseg, un SPERRI \u2264250 mseg, m\u00faltiples v\u00edas an\u00f3malas o se induc\u00eda una taquicardia por reentrada auriculoventricular o una fibrilaci\u00f3n auricular. Se describi\u00f3 la caracter\u00edstica basal de la poblaci\u00f3n y caracterizando a la misma seg\u00fan si tenga una ERI de AR o no. Se calcul\u00f3 la validez diagn\u00f3stica (sensibilidad -S- y especificidad -E-) de la ERNI para predecir una ERI de AR.
An\u00e1lisis estad\u00edstico: Las variables cuantitativas se presentan como frecuencias y porcentajes, y las cualitativas como media \u00b1 desv\u00edo est\u00e1ndar (DE) o mediana y rango intercuartilo (RIC) 25-75% seg\u00fan su distribuci\u00f3n. El an\u00e1lisis de las variables discretas se realiz\u00f3 a trav\u00e9s de Chi cuadrado o prueba exacta de Fisher y el de continuas con la prueba de la T de Student<\/em> o la Wilcoxon Rank sum test<\/em>, seg\u00fan correspondiera. Se obtuvo la S y E de ERNI para predecir una ERI de AR. El an\u00e1lisis de los datos se realiz\u00f3 con el programa RStudio 2021.09.0.<\/p>\n[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.20.2″ text_font=\u00bb||||||||\u00bb text_font_size=\u00bb15px\u00bb text_line_height=\u00bb2em\u00bb header_font=\u00bb||||||||\u00bb header_2_font=\u00bb||||||||\u00bb header_3_font=\u00bbEB Garamond||||||||\u00bb header_3_font_size=\u00bb24px\u00bb header_3_line_height=\u00bb1.4em\u00bb header_4_font=\u00bb|700||on|||||\u00bb header_4_text_color=\u00bb#ffdaa4″ header_4_font_size=\u00bb12px\u00bb header_4_letter_spacing=\u00bb2px\u00bb header_4_line_height=\u00bb2em\u00bb text_line_height_tablet=\u00bb\u00bb text_line_height_phone=\u00bb1.6em\u00bb text_line_height_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n
Resultados<\/h3>\n
La poblaci\u00f3n se conform\u00f3 por un total de 58 pacientes cuyas caracter\u00edsticas basales se visualizan en la Tabla 1. El 79% eran hombres (n=46) y la mediana de su edad fue 26 a\u00f1os (16-36). Se observ\u00f3 que el 5% (n=3) presentaban un trabajo de alto riesgo y el 38% practicaban deportes en forma competitiva (n=22). El 95% presentaban preexcitaci\u00f3n ventricular permanente en el electrocardiograma (n=55), el 88% en el Holter (n=51) y el 57% durante la prueba ergom\u00e9trica (n=33). Se compararon dichas variables entre los pacientes que presentaron una ERI de bajo y alto riesgo sin encontrar diferencias estad\u00edsticamente significativas (Tabla 2).
De los pacientes con una estratificaci\u00f3n de riesgo invasiva de alto riesgo (n=41), el 22 % ten\u00eda previamente una estratificaci\u00f3n de riesgo no invasiva de bajo riesgo (n=11) mientras que el 78 % (n=30) ten\u00eda una estratificaci\u00f3n de riesgo no invasiva de alto riesgo (p=0,05). Una estratificaci\u00f3n de riesgo no invasiva de bajo riesgo tiene una sensibilidad del 27 % y una especificidad del 47 % para predecir una estratificaci\u00f3n de riesgo invasiva de alto riesgo (Figura 2).<\/p>\n
[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.20.2″ text_font=\u00bb||||||||\u00bb text_font_size=\u00bb15px\u00bb text_line_height=\u00bb2em\u00bb header_font=\u00bb||||||||\u00bb header_2_font=\u00bb||||||||\u00bb header_3_font=\u00bbEB Garamond||||||||\u00bb header_3_font_size=\u00bb24px\u00bb header_3_line_height=\u00bb1.4em\u00bb header_4_font=\u00bb|700||on|||||\u00bb header_4_text_color=\u00bb#ffdaa4″ header_4_font_size=\u00bb12px\u00bb header_4_letter_spacing=\u00bb2px\u00bb header_4_line_height=\u00bb2em\u00bb text_line_height_tablet=\u00bb\u00bb text_line_height_phone=\u00bb1.6em\u00bb text_line_height_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n
Discusi\u00f3n<\/h3>\n
En la actualidad, el objetivo de la estratificaci\u00f3n del riesgo en pacientes asintom\u00e1ticos con patr\u00f3n de WPW consiste en identificar un posible subgrupo de pacientes que puedan tener riesgos mayores de arritmias card\u00edacas letales y MS, en quienes la relaci\u00f3n riesgo-beneficio favorece la ablaci\u00f3n. En dicha estratificaci\u00f3n, se utilizan pruebas no invasivas para determinar la p\u00e9rdida de la preexcitaci\u00f3n ventricular. No obstante, las mismas presentan limitaciones que justificar\u00edan la consideraci\u00f3n de pruebas invasivas. Las pruebas electrofisiol\u00f3gicas invasivas deben incluir la medici\u00f3n del intervalo R-R preexcitado m\u00e1s corto durante la FA, la determinaci\u00f3n del n\u00famero y localizaci\u00f3n de las VAs, las caracter\u00edsticas de conducci\u00f3n anter\u00f3gradas y retr\u00f3gradas de la VA y del nodo auriculoventricular y la medici\u00f3n del PRAE de la VA.6-8<\/sup><\/p>\nLos pacientes con preexcitaci\u00f3n ventricular intermitente generalmente tienen caracter\u00edsticas de conducci\u00f3n anter\u00f3grada deficientes, y probablemente posean un menor riesgo de MS; sin embargo, se ha reportado una gran variabilidad de las propiedades de conducci\u00f3n de las v\u00edas accesorias y casos de MS en pacientes con preexcitaci\u00f3n intermitente. Kiger y col. demostraron ausencia de diferencias estad\u00edsticamente significativas en la prevalencia de VA de alto riesgo entre pacientes con preexcitaci\u00f3n intermitente y persistente, concluyendo que la preexcitaci\u00f3n intermitente en ni\u00f1os no puede considerarse un marcador de bajo riesgo seg\u00fan los criterios electrofiol\u00f3gicos. El fen\u00f3meno de la preexcitaci\u00f3n ventricular intermitente es a\u00fan poco conocido, y probablemente, est\u00e9 relacionado con el per\u00edodo refractario de la VA as\u00ed como con la conectividad celular de la misma, lo cual resulta en una conducci\u00f3n variable a trav\u00e9s de la v\u00eda accesoria.2,3,9<\/sup><\/p>\nAunque la mayor\u00eda de los pacientes con FV tienen un PRAE <250 ms, la utilidad cl\u00ednica del mismo es limitada, ya que existe superposici\u00f3n entre los pacientes con y sin FV. Probablemente, la herramienta m\u00e1s \u00fatil en la estratificaci\u00f3n del riesgo constituye la medici\u00f3n del SPERRI durante fibrilaci\u00f3n auricular. En pacientes con FV documentada, el SPERRI fue significativamente m\u00e1s corto que en el grupo control, no superando los 250 ms en ning\u00fan paciente del grupo de pacientes con FV. En este sentido, el ECG durante la FA preexcitada proporciona una evaluaci\u00f3n \u00abverdadera\u00bb de las caracter\u00edsticas de conducci\u00f3n anter\u00f3gradas de la VA.2,10<\/sup><\/p>\nSe ha recomendado, el uso de isoproterenol durante las pruebas del estudio electrofisiol\u00f3gico (EEF) como un posible sustituto de la estimulaci\u00f3n adren\u00e9rgica para aquellas pruebas realizadas bajo condiciones anest\u00e9sicas. Los datos observacionales han demostrado que pueden modificar las propiedades electrofisiol\u00f3gicas de las VA y la inducci\u00f3n de arritmias supraventriculares en pacientes con preexcitaci\u00f3n ventricular. El isoproterenol produce casi uniformemente un acortamiento del per\u00edodo refractario anter\u00f3grado de la VA y un aumento de la frecuencia ventricular durante la estimulaci\u00f3n auricular y la FA.11<\/sup><\/p>\nEn resumen, los datos sobre el valor de la evaluaci\u00f3n invasiva para identificar el riesgo de MS en pacientes con WPW sintom\u00e1ticos, evidencian que la sensibilidad y el valor predictivo negativo de un SPERRI <250 ms es elevado, no obstante, la especificidad y el valor predictivo positivo son considerablemente bajos. Por otro lado, en adultos y ni\u00f1os asintom\u00e1ticos, la especificidad y el valor predictivo positivo son a\u00fan m\u00e1s bajos porque la incidencia de MS es muy baja. Aunque el isoproterenol aumenta claramente la sensibilidad de presentar eventos card\u00edacos en pacientes sintom\u00e1ticos al colocar a m\u00e1s pacientes en una categor\u00eda de alto riesgo, reduce notablemente la especificidad de las pruebas invasivas.<\/p>\n
Aunque muy baja, la presencia de preexcitaci\u00f3n en personas asintom\u00e1ticas, generalmente j\u00f3venes y sanas, agrega un riesgo potencial de MS. Por otro lado, tambi\u00e9n existe un riesgo muy bajo de complicaciones asociadas con la ablaci\u00f3n con cat\u00e9ter. Aunque la evidencia de los ensayos cl\u00ednicos aleatorizados demuestra el beneficio de la ablaci\u00f3n con cat\u00e9ter, no constituye una indicaci\u00f3n clase I debido a que los mismos no son ensayos multic\u00e9ntricos randomizados y el n\u00famero de pacientes incluidos es bajo. En consecuencia, un gran ensayo cl\u00ednico aleatorizado multic\u00e9ntrico de ablaci\u00f3n con cat\u00e9ter en pacientes asintom\u00e1ticos proporcionar\u00eda la mejor evidencia para recomendar el tratamiento adecuado en este escenario. Las limitaciones de la evidencia actual condujeron a un continuo debate sobre las recomendaciones en estos pacientes y las pautas actuales recomiendan realizar un estudio electrofisiol\u00f3gico como una indicaci\u00f3n clase IIA (nivel de evidencia B \/ C) cuando no se observa p\u00e9rdida de preexcitaci\u00f3n durante la ERNI.4,6<\/sup><\/p>\nEl principal argumento contrario a estudiar y tratar individuos asintom\u00e1ticos ha sido el bajo valor predictivo (baja especificidad y bajo valor predictivo positivo) de los criterios de riesgo no invasivos e invasivos debido a la baja tasa de eventos de MS. En caso de realizar tratamiento a todos los individuos asintom\u00e1ticos, muchos ser\u00edan tratados innecesariamente y expuestos a los riesgos del EEF y la ablaci\u00f3n con cat\u00e9ter. No obstante, en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, la mayor\u00eda de los electrofisi\u00f3logos eligen estratificar y tratar de manera invasiva este grupo de pacientes asintom\u00e1ticos.12<\/sup><\/p>\n[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.20.2″ text_font=\u00bb||||||||\u00bb text_font_size=\u00bb15px\u00bb text_line_height=\u00bb2em\u00bb header_font=\u00bb||||||||\u00bb header_2_font=\u00bb||||||||\u00bb header_3_font=\u00bbEB Garamond||||||||\u00bb header_3_font_size=\u00bb24px\u00bb header_3_line_height=\u00bb1.4em\u00bb header_4_font=\u00bb|700||on|||||\u00bb header_4_text_color=\u00bb#ffdaa4″ header_4_font_size=\u00bb12px\u00bb header_4_letter_spacing=\u00bb2px\u00bb header_4_line_height=\u00bb2em\u00bb text_line_height_tablet=\u00bb\u00bb text_line_height_phone=\u00bb1.6em\u00bb text_line_height_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n
Conclusiones<\/h3>\n
En nuestra poblaci\u00f3n, el 73% de los pacientes con estratificaci\u00f3n de bajo riesgo no invasiva present\u00f3 una evaluaci\u00f3n de riesgo en el estudio electrofisiol\u00f3gico con caracter\u00edsticas de alto riesgo de la v\u00eda an\u00f3mala. Los m\u00e9todos de evaluaci\u00f3n de riesgo no invasivos demostraron una baja sensibilidad y especificidad para la estratificaci\u00f3n de riesgo de muerte s\u00fabita en esta poblaci\u00f3n. Esto nos obliga a reevaluar el rol de los estudios de estratificaci\u00f3n de riesgo no invasivos en esta poblaci\u00f3n. Las limitaciones de la evidencia actual condujeron a un continuo debate sobre las recomendaciones en pacientes con preexcitaci\u00f3n ventricular asintom\u00e1tica. Las gu\u00edas actuales aconsejan realizar un estudio electrofisiol\u00f3gico como una indicaci\u00f3n clase IIA (nivel de evidencia B \/ C) cuando no se observa p\u00e9rdida de preexcitaci\u00f3n ventricular durante la estratificaci\u00f3n de riesgo no invasiva.<\/p>\n
[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.20.2″ text_font=\u00bb||||||||\u00bb text_font_size=\u00bb15px\u00bb text_line_height=\u00bb2em\u00bb header_font=\u00bb||||||||\u00bb header_2_font=\u00bb||||||||\u00bb header_3_font=\u00bbEB Garamond||||||||\u00bb header_3_font_size=\u00bb24px\u00bb header_3_line_height=\u00bb1.4em\u00bb header_4_font=\u00bb|700||on|||||\u00bb header_4_text_color=\u00bb#ffdaa4″ header_4_font_size=\u00bb12px\u00bb header_4_letter_spacing=\u00bb2px\u00bb header_4_line_height=\u00bb2em\u00bb text_line_height_tablet=\u00bb\u00bb text_line_height_phone=\u00bb1.6em\u00bb text_line_height_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n
Conflicto de intereses<\/h3>\n
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.<\/p>\n
[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][\/et_pb_section][et_pb_section fb_built=\u00bb1″ admin_label=\u00bbTablas\u00bb _builder_version=\u00bb4.16″ custom_padding=\u00bb1px|0px|62px|0px|false|false\u00bb locked=\u00bboff\u00bb collapsed=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_row custom_padding_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb _builder_version=\u00bb4.16″ background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1280px\u00bb custom_padding=\u00bb12px|40px|12px|40px|true|false\u00bb custom_padding_tablet=\u00bb\u00bb custom_padding_phone=\u00bb|20px||20px||true\u00bb animation_style=\u00bbzoom\u00bb animation_intensity_zoom=\u00bb2%\u00bb border_radii=\u00bbon|12px|12px|12px|12px\u00bb box_shadow_style=\u00bbpreset1″ box_shadow_vertical=\u00bb50px\u00bb box_shadow_blur=\u00bb80px\u00bb box_shadow_color=\u00bbrgba(15,19,25,0.1)\u00bb use_custom_width=\u00bbon\u00bb custom_width_px=\u00bb1280px\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column type=\u00bb4_4″ _builder_version=\u00bb4.16″ custom_padding=\u00bb|||\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb custom_padding__hover=\u00bb|||\u00bb][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.20.2″ text_font=\u00bb||||||||\u00bb text_font_size=\u00bb15px\u00bb text_line_height=\u00bb2em\u00bb header_font=\u00bb||||||||\u00bb header_2_font=\u00bb||||||||\u00bb header_3_font=\u00bbEB Garamond||||||||\u00bb header_3_font_size=\u00bb24px\u00bb header_3_line_height=\u00bb1.4em\u00bb header_4_font=\u00bb|700||on|||||\u00bb header_4_text_color=\u00bb#ffdaa4″ header_4_font_size=\u00bb12px\u00bb header_4_letter_spacing=\u00bb2px\u00bb header_4_line_height=\u00bb2em\u00bb text_line_height_tablet=\u00bb\u00bb text_line_height_phone=\u00bb1.6em\u00bb text_line_height_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n
Tabla 1 – Caracter\u00edsticas basales de la poblaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n\n\n\n| Sexo masculino<\/td>\n | 78%<\/td>\n<\/tr>\n |
\n| Edad<\/td>\n | 26 a\u00f1os \u00b1\u00a0 10<\/td>\n<\/tr>\n |
\n| Trabajo AR<\/td>\n | 5%<\/td>\n<\/tr>\n |
\n| Deporte<\/td>\n | 38%<\/td>\n<\/tr>\n |
\n| PV permanente ECG<\/td>\n | 95%<\/td>\n<\/tr>\n |
\n| PV permanente Holter<\/td>\n | 88%<\/td>\n<\/tr>\n |
\n| PV permanente PEG<\/td>\n | 57%<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n AR= Alto riesgo. PV= Preexcitaci\u00f3n ventricular. ECG= Electrocardiograma. PEG= Prueba ergom\u00e9trica graduada.<\/p>\n<\/strong><\/p>\n [\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.20.2″ text_font=\u00bb||||||||\u00bb text_font_size=\u00bb15px\u00bb text_line_height=\u00bb2em\u00bb header_font=\u00bb||||||||\u00bb header_2_font=\u00bb||||||||\u00bb header_3_font=\u00bbEB Garamond||||||||\u00bb header_3_font_size=\u00bb24px\u00bb header_3_line_height=\u00bb1.4em\u00bb header_4_font=\u00bb|700||on|||||\u00bb header_4_text_color=\u00bb#ffdaa4″ header_4_font_size=\u00bb12px\u00bb header_4_letter_spacing=\u00bb2px\u00bb header_4_line_height=\u00bb2em\u00bb text_line_height_tablet=\u00bb\u00bb text_line_height_phone=\u00bb1.6em\u00bb text_line_height_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n Tabla 2 – An\u00e1lisis seg\u00fan estratificaci\u00f3n de riesgo invasiva<\/strong><\/p>\n\n\n\n| \n Variable<\/p>\n<\/td>\n | \n Total<\/p>\n<\/td>\n | \n EBRI<\/p>\n<\/td>\n | \n EARI<\/p>\n<\/td>\n | \n p<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n | \n| \n <\/p>\n<\/td>\n | \n 58<\/p>\n<\/td>\n | \n 17<\/p>\n<\/td>\n | \n 41<\/p>\n<\/td>\n | \n <\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n | \n| \n Edad (media (DS)<\/p>\n<\/td>\n | \n 26,26 (10,72)<\/p>\n<\/td>\n | \n 23,53 (8,21)<\/p>\n<\/td>\n | \n 27,39 (11,51)<\/p>\n<\/td>\n | \n NS<\/strong><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n\n| \n Deporte\u00a0 (%)<\/p>\n<\/td>\n | \n 22 (37,9)<\/p>\n<\/td>\n | \n 10 (58,8)<\/p>\n<\/td>\n | \n 12 (29,3)<\/p>\n<\/td>\n | \n NS<\/strong><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n\n| \n Trabajo AR (%)<\/p>\n<\/td>\n | \n 7 (12)<\/p>\n<\/td>\n | \n 5 (29,4)<\/p>\n<\/td>\n | \n 2 (4,8)<\/p>\n<\/td>\n | \n NS<\/strong><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n\n| \n ECG-AR (%)<\/p>\n<\/td>\n | \n 55 (94,8)<\/p>\n<\/td>\n | \n 17 (100)<\/p>\n<\/td>\n | \n 38 (92,7)<\/p>\n<\/td>\n | \n NS<\/strong><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n\n| \n Holter-AR (%)<\/p>\n<\/td>\n | \n 42 (87,5)<\/p>\n<\/td>\n | \n 14 (87,5)<\/p>\n<\/td>\n | \n 28 (87,5)<\/p>\n<\/td>\n | \n NS<\/strong><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n\n| \n Ergometr\u00eda-AR<\/p>\n<\/td>\n | \n 28 (57,1)<\/p>\n<\/td>\n | \n 7 (43,8)<\/p>\n<\/td>\n | \n 21 (63,6)<\/p>\n<\/td>\n | \n NS<\/strong><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\nDS= Desv\u00edo est\u00e1ndar. AR= Alto riesgo. ECG= Electrocardiograma. NS= Ausencia de significancia estad\u00edstica. EBRI: Estratificaci\u00f3n de bajo riesgo invasiva. EARI: Estratificaci\u00f3n de alto riesgo invasiva.<\/p>\n [\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][\/et_pb_section][et_pb_section fb_built=\u00bb1″ admin_label=\u00bbFiguras\u00bb _builder_version=\u00bb4.16″ custom_padding=\u00bb1px|0px|62px|0px|false|false\u00bb locked=\u00bboff\u00bb collapsed=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_row custom_padding_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb _builder_version=\u00bb4.16″ background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1280px\u00bb custom_padding=\u00bb12px|40px|12px|40px|true|false\u00bb custom_padding_tablet=\u00bb\u00bb custom_padding_phone=\u00bb|20px||20px||true\u00bb animation_style=\u00bbzoom\u00bb animation_intensity_zoom=\u00bb2%\u00bb border_radii=\u00bbon|12px|12px|12px|12px\u00bb box_shadow_style=\u00bbpreset1″ box_shadow_vertical=\u00bb50px\u00bb box_shadow_blur=\u00bb80px\u00bb box_shadow_color=\u00bbrgba(15,19,25,0.1)\u00bb use_custom_width=\u00bbon\u00bb custom_width_px=\u00bb1280px\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column type=\u00bb4_4″ _builder_version=\u00bb4.16″ custom_padding=\u00bb|||\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb custom_padding__hover=\u00bb|||\u00bb][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.20.2″ text_font=\u00bb||||||||\u00bb text_font_size=\u00bb15px\u00bb text_line_height=\u00bb2em\u00bb header_font=\u00bb||||||||\u00bb header_2_font=\u00bb||||||||\u00bb header_3_font=\u00bbEB Garamond||||||||\u00bb header_3_font_size=\u00bb24px\u00bb header_3_line_height=\u00bb1.4em\u00bb header_4_font=\u00bb|700||on|||||\u00bb header_4_text_color=\u00bb#ffdaa4″ header_4_font_size=\u00bb12px\u00bb header_4_letter_spacing=\u00bb2px\u00bb header_4_line_height=\u00bb2em\u00bb text_line_height_tablet=\u00bb\u00bb text_line_height_phone=\u00bb1.6em\u00bb text_line_height_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n Figura 1<\/strong><\/p>\nPaciente de 16 a\u00f1os de edad, deportista competitivo, con preexcitaci\u00f3n ventricular asintom\u00e1tica.<\/p>\n [\/et_pb_text][et_pb_image src=\u00bbhttps:\/\/villavicencio.org.ar\/anuario\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Estratificaciom1.jpg\u00bb title_text=\u00bbEstratificaciom1″ align=\u00bbcenter\u00bb _builder_version=\u00bb4.20.2″ border_radii=\u00bbon|39px|39px|39px|39px\u00bb border_width_all=\u00bb5px\u00bb box_shadow_style=\u00bbpreset2″ locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][\/et_pb_image][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.20.2″ text_font=\u00bb||||||||\u00bb text_font_size=\u00bb15px\u00bb text_line_height=\u00bb2em\u00bb header_font=\u00bb||||||||\u00bb header_2_font=\u00bb||||||||\u00bb header_3_font=\u00bbEB Garamond||||||||\u00bb header_3_font_size=\u00bb24px\u00bb header_3_line_height=\u00bb1.4em\u00bb header_4_font=\u00bb|700||on|||||\u00bb header_4_text_color=\u00bb#ffdaa4″ header_4_font_size=\u00bb12px\u00bb header_4_letter_spacing=\u00bb2px\u00bb header_4_line_height=\u00bb2em\u00bb text_line_height_tablet=\u00bb\u00bb text_line_height_phone=\u00bb1.6em\u00bb text_line_height_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n Figura 2 – Relaci\u00f3n entre estratificaci\u00f3n de riesgo no invasiva e invasiva<\/strong><\/p>\nEEF: Estudio electrofisiol\u00f3gico. ERNI: Estratificaci\u00f3n de riesgo no invasiva.<\/p>\n [\/et_pb_text][et_pb_image src=\u00bbhttps:\/\/villavicencio.org.ar\/anuario\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/Estratificaciom2.jpg\u00bb title_text=\u00bbEstratificaciom2″ align=\u00bbcenter\u00bb _builder_version=\u00bb4.20.2″ border_radii=\u00bbon|39px|39px|39px|39px\u00bb border_width_all=\u00bb5px\u00bb box_shadow_style=\u00bbpreset2″ locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][\/et_pb_image][\/et_pb_column][\/et_pb_row][\/et_pb_section][et_pb_section fb_built=\u00bb1″ admin_label=\u00bbCourses\u00bb _builder_version=\u00bb4.16″ custom_padding=\u00bb1px|0px|62px|0px|false|false\u00bb locked=\u00bboff\u00bb collapsed=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_row custom_padding_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb _builder_version=\u00bb4.16″ background_color=\u00bb#ffffff\u00bb max_width=\u00bb1280px\u00bb custom_padding=\u00bb12px|40px|12px|40px|true|false\u00bb custom_padding_tablet=\u00bb\u00bb custom_padding_phone=\u00bb|20px||20px||true\u00bb animation_style=\u00bbzoom\u00bb animation_intensity_zoom=\u00bb2%\u00bb border_radii=\u00bbon|12px|12px|12px|12px\u00bb box_shadow_style=\u00bbpreset1″ box_shadow_vertical=\u00bb50px\u00bb box_shadow_blur=\u00bb80px\u00bb box_shadow_color=\u00bbrgba(15,19,25,0.1)\u00bb use_custom_width=\u00bbon\u00bb custom_width_px=\u00bb1280px\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column type=\u00bb4_4″ _builder_version=\u00bb4.16″ custom_padding=\u00bb|||\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb custom_padding__hover=\u00bb|||\u00bb][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.20.2″ text_font=\u00bb||||||||\u00bb text_font_size=\u00bb12px\u00bb text_line_height=\u00bb2em\u00bb header_font=\u00bb||||||||\u00bb header_2_font=\u00bb||||||||\u00bb header_3_font=\u00bbEB Garamond||||||||\u00bb header_3_font_size=\u00bb24px\u00bb header_3_line_height=\u00bb1.4em\u00bb header_4_font=\u00bb|700||on|||||\u00bb header_4_text_color=\u00bb#ffdaa4″ header_4_font_size=\u00bb12px\u00bb header_4_letter_spacing=\u00bb2px\u00bb header_4_line_height=\u00bb2em\u00bb text_line_height_tablet=\u00bb\u00bb text_line_height_phone=\u00bb1.6em\u00bb text_line_height_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb locked=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n Bibliograf\u00eda<\/h3>\n 1.\tKlein GJ, Gula LJ, Krahn AD, et al. 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